<서식12> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

개인정보 수집·이용 및 관리 동의서

광주광역시교육청에서는『개인정보 보호법』에 의하여 특수교육대상자 선정 및 배치를 위하여 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 및 관리함을 알려드립니다.

수집목적: 특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 관련 업무 추진, 특수교육 정책 수립 등

2. 수집항목: 본인 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소(주민등록등본), 휴대전화번호, 소속(학교명), 학년반, 장애인등록증 또는 진단서 사본 등

3. 보유기간

- 동의한 날부터 고등학교 졸업 또는 전공과 수료 시까지

- 동의한 날부터 타 시·도 전출일 이후 2주까지

- 동의한 날부터 특수교육대상자 취소일 이후 1개월까지

4. 제공기관: 광주광역시교육청(지원청), 관외 교육청, 특수교육대상자 배치교(원), 진단·평가협력기관

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 본인(보호자)

학 생 명:                          보호자명:                 (서명)

년    월    일

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하