<서식2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규·장애유형 변경 신청자용)

특수교육대상자 진단․평가 의뢰서
접수번호	-
신청인	대상자	성 명		성 별		생년월일
소 속	학교 학년 반
주 소
보호자	성 명		대상자와의 관계	□ 친권자 □ 법정대리인
주 소		연락처
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조 제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 성명: □ 소속 학교장: □ 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 대상자 진단 평가 및 선정 이후 학생 교육 지원 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성 시까지 (학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
첨부 서류	◦ 특수교육대상자 진단․평가카드(배치 희망학교 및 학급 유형 포함)
	(절취선)
특수교육대상자 진단․평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소 속	학 생 명	성 별	비 고
위와 같이 접수하였음을 증명함
접수자	년 월 일 성명 서명	년 월 일
광주광역시서부교육지원청교육장 귀하 □

<서식3> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규·장애유형 변경 신청자용)

특수교육대상자 진단∙평가 카드
1. 인적 사항
성 명		성별		생년월일		재학학교
주 소		학년반	-
보호자 성명		관 계	□ 친권자 □ 법정대리인	연락처		특이사항
2. 발육상태 및 생육력
체 격	키	cm	몸무게	kg	시력		청력
약물 복용 여부		생육력
자립·신변관리 능력
3. 장애유형 및 장애인 등록 현황
특수교육대상자 장애유형
장애인복지카드 장애유형		장애정도		복지카드등록일자
4. 진단․평가 영역 및 검사 결과
검사영역	검사 도구명	검사 결과 및 특기사항
5. 보호자 의견(배치 희망학교 및 학급 유형)	희망 사유
현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교	1희망	( )학교 ( )학급
2희망	( )학교 ( )학급
3희망	( )학교 ( )학급
6. 종합 의견 및 결과
장애인 등에 대한 특수교육법 시행령 제10조 관련 [별표] 특수교육대상자 선정 기준에 의거 위와 같이 진단․평가 함
진단․평가일	진단 평가 위원	위 원	위 원	위 원	위 원	위 원
년 월 일

특수교육대상자 진단․평가 카드 작성 안내

※ 신규 선정·배치 신청자용임: 1번~3번, 5번 항을 학교에서 기록 후 제출

[학교에서 기록]

1. 인적사항

• 특이사항: 가정구성형태(조부모가정, 한부모가정, 다문화, 시설입소 등), 기타 특이사항 등 기록

2. 발육상태 및 생육력(필요 시)

• 약물 복용 여부: 과거 또는 현재 약물 복용 여부

• 생육력  태내기, 출산시, 유아기 때의 특이 병력 등 기록

• 자립·신변관리 능력: 대소변 처리, 식사, 착탈의 등에서의 특이사항 기록

3. 장애유형 및 장애인 등록 현황

• 특수교육대상자 장애유형: 특수교육대상자 진단․평가 심사 및 선정 기준(법 시행령 제10조)에 해당하는 장애 영역 기록

• 장애인복지카드 장애유형(장애정도): 장애인복지카드(장애인증명서)에 등록된 장애 및 장애정도 기록

5. 보호자 의견

• 보호자 의견의 배치 희망학교는 1희망, 2희망, 3희망을 모두 필히 작성

예) ○○초 일반학급, ○○중 특수학급, 특수학교 ○○학교 등으로 작성

• 현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교의 일반학급, 특수학급, 특수학교를 고려하여 작성

[사전 안내 사항]

장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육) ①항 및 ②항에 따라 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 일반학교의 일반학급, 일반학교의 특수학급, 특수학교 중 어느 하나에 배치함

※ 장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육)

① 교육장 또는 교육감은 제15조에 따라 특수교육대상자로 선정된 자를 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 다음 각 호의 어느 하나에 배치하여 교육하여야 한다.

1. 일반학교의 일반학급

2. 일반학교의 특수학급

3. 특수학교

② 교육장 또는 교육감은 제1항에 따라 특수교육대상자를 배치할 때에는 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 곳에 배치하여야 한다.

<서식4> (학교 ⇒ 교육(지원)청)

학교장 의견서

대상자	성 명			성별				생년월일
	주 소
	소속 학교	학교 제 학년 반 (재학․졸업)
	배치 희망학교(학급)	특수학교			특수학급					일반학급
신청 유형 (해당 칸에 ○ 표시)		건강장애			기타 특수교육대상자					장기결석
질병명 또는 장애영역
위탁교육 희망기관명 (해당 칸에 ○ 표시)		화순전남대학교 여미사랑 병원학교	국립나주병원 느티나무 병원학교				전남대학교 학마을병원학교		한국교육개발원 원격수업(KEDI)			꿈사랑학교 원격수업
학교장 의 견	* 학생의 예상되는 치료 기간을 토대로 작성일 현재까지의 결석일수 및 학업수행에서의 특수교육 지원 요구 필요성과 지원 내용에 대한 의견을 상세히 기록
위 학생은 특수교육 지원이 필요하다고 사료되어 위와 같이 의견서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학교장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

<서식12> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (건강장애 신규 신청자용)

개인정보 수집·이용 및 관리 동의서

광주광역시교육청에서는『개인정보 보호법』에 의하여 특수교육대상자 선정 및 배치를 위하여 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 및 관리함을 알려드립니다.

수집목적: 특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 관련 업무 추진, 특수교육 정책 수립 등

2. 수집항목: 본인 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소(주민등록등본), 휴대전화번호, 소속(학교명), 학년반, 장애인등록증 또는 진단서 사본 등

3. 보유기간

- 동의한 날부터 고등학교 졸업 또는 전공과 수료 시까지

- 동의한 날부터 타 시·도 전출일 이후 2주까지

- 동의한 날부터 특수교육대상자 취소일 이후 1개월까지

4. 제공기관: 광주광역시교육청(지원청), 관외 교육청, 특수교육대상자 배치교(원), 진단·평가협력기관

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 본인(보호자)

학 생 명:                          보호자명:                 (서명)

년    월    일

광주광역시서부교육지원청교육장  귀하

<서식5> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

병원학교 위탁교육 신청서

신청 유형		□ 건강장애	□ 장기결석				□ 기타 특수교육 대상자
위탁교육 희망기관명		□ 화순전남대학교 여미사랑 병원학교 □ 전남대학교 학마을 병원학교			□ 국립나주병원 느티나무 병원학교 ※ 건강장애 특수교육대상자의 경우 퇴교 시, 선정‧배치 취소 신청서<서식6-1> 반드시 첨부
학생	소속 학교			학년-반
	성 명	(남·여)		생년월일
	병 명			치료병원
	연락처			E-mail
	주 소
보호자	성 명			관 계		□ 친권자 □ 법정대리인
	집 전화			휴대전화
담임교사	성 명			연락처
유의사항	※ 학교장의견서, 병원진단서 등과 함께 첨부(스캔)하여 공문 제출 ※ 건강장애 신청자는 특수교육대상자 선정∙배치 관련 서류도 함께 제출 ※ 건강장애학생의 건강이 회복되어 학교로 복귀하면 반드시 병원학교 철회신청서와 특수교육대상자 선정∙배치 취소 신청서를 제출해야 함

● 개인정보의 수집 및 이용 동의

본 기관이 학생의 학적 자료(학교, 학년반, 연락처, 주소 등) 및 건강 자료(병명, 치료 병원 등), 보호자와 담임교사의 인적사항(성명 및 연락처)을 위탁교육 실시 및 운영과 관련하여 수집 및 이용하는 것에

□ 동의함             □ 동의하지 않음

● 해당 개인정보 수집 및 이용 동의에 대한 거부 권리가 있습니다.

(단, 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 경우, 위탁교육 업무처리 및 관련 교육 제공, 관리에 제한이 있을 수 있습니다.)

년      월      일

보호자            (인)

담임교사            (인)

광주광역시서부교육지원청교육장  귀하

<서식6-1> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

	특수교육대상자 선정ㆍ배치 취소 신청서
	학 교 명									학 년 반
	성 명									성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형									생 년 월 일
	현재 배 치 유 형				( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급)]					선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명						관계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 특수학급(통합학급) 담임교사 의견
	영 역			종 합 의 견
	학습 활동
	생활 능력
	기타
	2. 개별화교육지원팀 심의 의견
	심의 일시					참석자
	선정·배치 취소 사유의 타당성
	위 학생은 특수교육대상자로 선정·배치를 받아 특수교육을 받아왔으나, 일반교육 환경에서 교육받을 수 있도록 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학 교 장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 선정ㆍ배치 취소 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)<서식6-2> (참고 자료 필수 제출)

<서식6-2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)
학생명		학교명
학년, 반		생년월일
장애유형		복지카드 유무	장애의 정도(있을시)		없음
			심한	심하지 않은
보호자 의견
위와 같은 사유로 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) (학생과의 관계: ) ( )학교장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 선정·배치 취소 및 교육서비스 지원 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식7> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

병원학교 위탁교육 철회 신청서

위탁교육 유형		□ 건강장애			□ 장기결석				□ 기타 특수교육대상자
위탁교육 기관명		□ 화순전남대학교 여미사랑 병원학교 □ 전남대학교 학마을 병원학교					□ 국립나주병원 느티나무 병원학교 ※ 건강장애 특수교육대상자의 경우 퇴교 시, 선정‧배치 취소 신청서<서식6-1> 반드시 첨부
학생	소속학교					학년 반
	성 명	(남·여)				생년월일
	질병명
보호자	성 명		관계	□ 친권자 □ 법정대리인				연락처
위탁교육 기간		. . . ~ . . .
철회 사유

위 학생은 장기적인 입원 또는 통원 치료로 인하여 병원학교 위탁교육 수업 지원을

받아왔으나, 위의 사유로 철회하고자 합니다.

년     월     일

보호자            (인)

담임교사            (인)

광주광역시서부교육지원청교육장  귀하

<서식8> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

한국교육개발원 스쿨포유 입교신청서
학생 정보	신청유형	□ 스쿨포유 입교			□ 병원학교 학생 콘텐츠 이용
		※‘병원학교 학생 콘텐츠 이용’은 병원학교 위탁 학생의 스쿨포유 동영상 콘텐츠 이용으로 1. 학생의 학습권 보장을 위해 스쿨포유의 동영상 콘텐츠를 제공하되, 실시간 쌍방향 수업 참여가 지원되지 않음 2. 스쿨포유에서의 출결관리 및 상담이 지원되지 않음(병원학교 병행 개념과 다름)을 의미함.
	성명			전화번호
	생년월일			성별
	학교			학년
	당해 학년 수업일수 (입교 전)			당해 학년 수업일수 (연간)
		※ 입교신청서 작성일 전까지 발생한 소속학교의 수업일수				※ 소속학교의 연간 총 수업일수
	출석일수 (입교 전)
		※ 입교신청서 작성일 전까지 발생한 학생의 출석일수
보호자 정보	성명			관계
	연락처
관리교사 정보	성명			직책		담임 / 특수교사 / 기타 (기타: )
	연락처	교무실 직통전화
		휴대전화
위 학생은 한국교육개발원 스쿨포유를 신청합니다. 년 월 일 학교장 (직인)

스쿨포유 신청을 위한 개인정보 수집･이용 동의서

[개인정보 수집･이용에 대한 동의]

항목	성명(학생, 보호자, 관리교사), 생년월일, 성별, 학교, 학년/반, 수업일수, 결석일수, 전화번호(학생, 보호자, 관리교사), 학교 전화번호, 특수교육 대상자 여부
수집 및 이용목적	① 본인 확인 및 학습지원에 이용 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년/반, 전화번호, 특수교육 대상자 여부 ② 출결 처리 및 학습관리에 이용 : 보호자 및 관리교사 정보, 수업일수, 결석일수
보유기간	졸업 후 3년
※ 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보 수집𐤟이용하는데 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

[민감정보 수집 및 처리에 대한 동의]

항목	병명
수집 및 이용목적	스쿨포유(건강장애학생 원격수업) 학습 지원 및 관리를 위해서 사용합니다.
보유기간	졸업 후 3년
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

[개인정보 취급업무 위탁 내역]

위탁 받는 자	한국교육개발원
업무내용	스쿨포유(건강장애학생 원격수업) 운영 및 학적 관리 ※URL:s4uhs.onlineschool.or.kr(고) / s4ums.onlineschool.or.kr(중)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

상기 본인은 ｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년       월        일           성명:                (인)

(14세 미만인 학생) 법정대리인:           (인)

학교장 귀하

<서식9> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

한국교육개발원 스쿨포유 퇴교신청서
나이스(NEIS) 위탁 종료 일자	※ 소속학교에서 나이스(NEIS) 위탁학생 등록 메뉴에서 입력한(또는 변경하고자 하는) 종료 일자를 기재
퇴교 사유	□학교복귀	□졸업	□사망
	□기타
	※ 기타 사유:
성명
학교
학년/반
위 학생은 한국교육개발원 스쿨포유 퇴교를 신청합니다. 년 월 일 학교장 (직인)

<서식10> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

꿈사랑학교 원격수업 신청서

*ID발급은 꿈사랑학교 홈페이지(http://www.nanura.org)에서 직접 회원 가입(수강 신청)

신청 유형

□ 건강장애   □ 장기결석   □ 기타 특수교육대상자

학    생

정    보

이   름

생년월일

성    별

병    명

발 병 일

치료병원

학    교

학년-반

장래희망

취미/특기

보 호 자

정    보

이    름

관    계

□ 친권자  □ 법정대리인

연 락 처

학생연락처

담임교사

정    보

이    름

직    책

연 락 처

학교연락처

개인정보수집및활용동의

학 생

본인(학생)은 본기관이 학적 자료(학생의 이름, 성별, 생년월일, 학교명, 학년반, 교육(지원)청명, 휴대전화, 자택전화, 주소) 및 건강 자료(병명, 발병일, 치료병원, 건강장애여부)를 학적기록부 기재, 이용자수 통계, 물품배송 및 원격수업 교사의 교육적 지도를 위하여 수집하고 활용하는 것에,

□ 동의함	□ 동의하지 않음

만 14세 미만 아동의 위와 같은 자료를 본 기관이 수집 및 활용하는 것에,

□ 동의함	□ 동의하지 않음

법정대리인의 성명:           (인)

학부모

본인(학부모)은 본기관이 학교 교육 관련 내용 및 원격수업 교사의 아동에 대한 연락 사항 알림과 관련하여 본인의 성명과 생년월일, 휴대폰번호를 수집하고 활용하는 것에,

□ 동의함              □ 동의하지 않음

담임

교사

본인(담임교사)은  본 기관이 학교 교육 관련 내용 및 학생의 수강 및 기타사항에 대한 연락을 위한 SMS 문자 서비스와 관련 서류 발송을 위하여 본인의 성명과 휴대폰 번호를 수집하고 활용하는 것에,

□ 동의함	□ 동의하지 않음

위와 같이 꿈사랑학교 원격수업을 신청합니다.

년     월     일

학    생:                (인)

보 호 자:                (인)

담임교사:                (인)

광주광역시서부교육지원청교육장  귀하

(사)더불어하나회 꿈사랑학교장 귀하

<서식11> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

꿈사랑학교 원격수업 철회 신청서

위탁교육 유형	□ 건강장애 □ 장기결석 □ 기타 특수교육대상자
학 교 명					학년 반	-
학생 성명			성별		생년월일
보호자 성명		관계	□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
병명
원격수업 수강기간	. . . ∼ . . .
철회 사유
위와 같이 꿈사랑학교 원격수업을 철회하고자 합니다.
년 월 일 학 생: (인) 보 호 자: (인) 담임교사: (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하 (사)더불어하나회 꿈사랑학교장 귀하