<서식2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규 신청자용)

특수교육대상자 진단․평가 의뢰서
접수번호	-
신청인	대상자	성 명		성 별		생년월일
소 속	학교 학년 반
주 소
보호자	성 명		대상자와의 관계	□ 친권자 □ 법정대리인
주 소		연락처
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조 제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 성명 : □ 소속 학교장 : □ 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 대상자 진단 평가 및 선정 이후 학생 교육 지원 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지 (학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
첨부 서류	◦ 특수교육대상자 진단․평가카드(배치 희망학교 및 학급 유형 포함)
	(절취선)
특수교육대상자 진단․평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소 속	학 생 명	성 별	비 고
위와 같이 접수하였음을 증명함
접수자	년 월 일 성명 서명	년 월 일
( )교육감(장) □

<서식3> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규 신청자용)

특수교육대상자 진단∙평가 카드
1. 인적 사항
성 명		성별		생년월일		재학학교
주 소		학년반	-
2. 가정환경
보호자 성명		관 계	□ 친권자 □ 법정대리인	연락처		특이사항
3. 발육상태 및 생육력
체 격	키	cm	몸무게	kg	시력		청력
약물 복용 여부		생육력
자립·신변관리 능력
4. 장애유형 및 장애인 등록 현황
특수교육대상자 장애유형
장애인복지카드 장애유형		장애정도		복지카드등록일자
5. 진단․평가 영역 및 검사 결과
검사영역	검사 도구명	검사 결과 및 특기사항
6. 보호자 의견(배치 희망학교 및 학급 유형)	희망 사유
현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교	1희망	( )학교 ( )학급
2희망	( )학교 ( )학급
3희망	( )학교 ( )학급
7. 종합 의견 및 결과
장애인 등에 대한 특수교육법 시행령 제10조 관련 [별표] 특수교육대상자 선정 기준에 의거 위와 같이 진단․평가 함
진단․평가일	진단 평가 위원	위 원	위 원	위 원	위 원	위 원
년 월 일

특수교육대상자 진단․평가 카드 작성 안내

※ 신규 선정·배치 신청자용임 : 1번~4번, 6번 항을 학교에서 기록 후 제출

[학교에서 기록]

1. 인적사항

2. 가정환경

• 특기사항 : 부모의 장애이해도, 동거 여부, 가정구성형태(조부모가정, 한부모가정, 다문화, 시설입소 등), 기타 특이사항 등 기록

3. 발육상태 및 생육력

• 약물 복용 여부 : 과거 또는 현재 약물 복용 여부

• 생육력  태내기, 출산시, 유아기 때의 특이 병력 등 기록

• 자립·신변관리 능력 : 대소변 처리, 식사, 착탈의 등에서의 특이사항 기록

4. 장애유형 및 장애인 등록 현황

• 특수교육대상자 장애유형 : 특수교육대상자 진단․평가 심사 및 선정 기준(법 시행령 제10조)에 해당하는 장애 영역 기록

• 장애인복지카드 장애유형(장애정도) : 장애인복지카드(장애인증명서)에 등록된 장애 및 장애정도 기록

6. 보호자 의견

• 보호자 의견의 배치 희망학교는 1희망, 2희망, 3희망을 모두 필히 작성

예) ○○초 일반학급, ○○중 특수학급, 특수학교 ○○학교 등으로 작성)

• 현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교의 일반학급, 특수학급, 특수학교를 고려하여 작성

[사전 안내 사항]

장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육) ①항 및 ②항에 따라 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 일반학교의 일반학급, 일반학교의 특수학급, 특수학교 중 어느 하나에 배치함

※ 장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육)

① 교육장 또는 교육감은 제15조에 따라 특수교육대상자로 선정된 자를 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 다음 각 호의 어느 하나에 배치하여 교육하여야 한다.

1. 일반학교의 일반학급

2. 일반학교의 특수학급

3. 특수학교

② 교육장 또는 교육감은 제1항에 따라 특수교육대상자를 배치할 때에는 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 곳에 배치하여야 한다.

<서식4> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규 신청자용)

학 교 장  의 견 서

대상자	성 명			성별				생년월일
	주 소
	소속학교	학교 학년 반 (재학)
	특수교육대상자 장애유형		장애인복지카드 장애유형(장애정도)
	배치 희망학교 및 학급유형	1희망			2희망				3희망
		( ) 학교 ( ) 학급			( ) 학교 ( ) 학급				( ) 학교 ( ) 학급
학교장 의 견	* 학생의 학교생활과 행동특성 등 특수교육을 필요로 하는 사항에 대한 학교장 의견을 기록 <의견 작성시 참고 사항> - 표준화검사 결과 또는 학력수준(등위, 교과 성적 등) - 해당 장애로 인하여 학교 생활 및 학습 활동에서 겪는 어려움, 즉 교우관계, 학급활동, 교과 수업 등에서 학생이 겪고 있는 어려움과 문제 상황 등을 근거로 하여, 특수교육 지원이 요구되는 사유 및 특수교육 지원이 필요한 영역 등을 개조식 또는 설명식으로 작성
위 학생은 특수교육 지원이 필요하다고 사료되어 위와 같이 의견서를 제출합니다. 년 월 일 ○○학교장 (직인 또는 사인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

※ 특수학교 신청자는 1희망만, 일반학교 신청자는 1․2․3희망(서로 다른 학교) 모두 기입

※ 일반학교의 배치 희망학급 : 특수학급(부분통합학생) 또는 일반학급(완전통합학생)

※ 특수학교의 배치 희망학급 : 일반학급 또는 순회(재택)학급

<서식5> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용 / 신규 신청자는 진단평가 카드로 대체)

특수교육대상자 상급학교 진학(입학) 배치 신청서
학생성명				성 별						생년월일
소속학교	( )학교 제( )학년 ( )반 (재학)
주 소
보 호 자 성 명			대상자와의 관 계		□ 친권자 □ 법정대리인			전화번호
특수교육대상자 장애유형					장애인복지카드 장애유형(장애정도)
상급학년 배치 희망학교 (거주지에서 가까운 학교의 일반학급, 특수학급, 특수학교를 고려하여 작성)
순	희망학교 및 학급 유형					배치 희망 사유
1희망	( )학교 ( )학급
2희망	( )학교 ( )학급
3희망	( )학교 ( )학급
※ [사전 안내 사항] ① 장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육) 1항 및 2항에 따라 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가까운 일반학교의 일반학급, 일반학교의 특수학급, 특수학교 중 어느 하나에 배치됩니다. ② 희망하는 학교가 모두 과원인 경우 특수교육운영위원회에서 입급 가능한 학생 수, 거리, 장애 정도를 고려하여 결정하며, 보호자 및 학생이 희망하지 않은 학교에 배치될 수도 있습니다. ③ 학교에 복귀하여 정상 출석하는 건강장애학생과 건강장애학생 선정의 직접적인 원인이 된 질병이 완치된 경우에는 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청을 하여야 합니다.
위와 같이 배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) ○○학교장(직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
■ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 학교 배치 및 교육서비스 지원 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
첨부 서류		◦ 졸업(예정) 증명서 1부(초 6학년, 중 3학년)

※ 특수학교 배치 희망자는 1희망만, 일반학교 배치 희망자는 1․2․3희망(서로 다른 학교) 모두 기입

※ 일반학교 배치 학급 유형 : 특수학급(부분통합학생) 또는 일반학급(완전통합학생)

※ 특수학교 배치 학급 유형 : 일반학급 또는 순회(재택)학급

<서식6-1> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

	특수교육대상자 선정ㆍ배치 취소 신청서
	학 교 명									학 년 반
	성 명									성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형									생 년 월 일
	현재 배 치 유 형				( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]					선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명						관계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 특수학급(통합학급) 담임교사 의견
	영 역			종 합 의 견
	학습 활동
	생활 능력
	기타
	2. 개별화교육지원팀 심의 의견
	심의 일시					참석자
	선정·배치 취소 사유의 타당성
	위 학생은 특수교육대상자로 선정·배치를 받아 특수교육을 받아왔으나, 일반교육 환경에서 교육받을 수 있도록 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학 교 장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 선정ㆍ배치 취소 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)<서식6-2> (참고 자료 필수 제출)

<서식6-2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)
학생명		학교명
학년, 반		생년월일
장애유형		복지카드 유무	장애의 정도(있을시)		없음
			심한	심하지 않은
보호자 의견
위와 같은 사유로 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) (학생과의 관계: ) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 특수교육대상자 선정·배치 취소 및 교육서비스 지원 관련 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식7-1> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 재배치 신청서
학생 성명				성 별			생년월일
학 교 명							학 년 반
현재 배치유형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]					선정 배치 연도
보 호 자 성 명			관 계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
특수교육대상자 장애유형			장애인복지카드 장애유형(장애정도)
전 주소
현 주소
재 배 치 희망학교 (배치유형)		1희망 : ( )학교 ( )학급 2희망 : ( )학교 ( )학급
재배치 희망시기
재배치 희 망 사 유
위와 같이 재배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) ○○학교장(직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 특수교육대상자 학교 배치 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항	￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 재배치 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 재배치 신청 사유서 1부(서식7-2, 양식 참고 필수 제출) ◦ 주민등록등본 1부(거주지 변동자에 한함) ◦ 거주지 이전에 따른 재배치의 경우 ‘재배치 신청 사유서’ 제출 생략

<서식7-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

재배치 신청 사유서
기초 생활 능력	신변 관리 및 자립 능력
	대인 관계
	의사소통 능력
학습 능력	교과 학습 성취도
	읽기, 쓰기, 말하기, 수리 능력 등
특이 사항	통합학급 및 특수학급 활동현황
	특수교육 관련 서비스 이용현황
재배치 시 보호자의 특별 지원 요구 사항
개별화 교육 지원팀 심의 의견		심의 일시	참석자
		재배치 희망(신청) 사유의 타당성
		학생수준 및 학교생활 고려시 타당한 배치 학교(학급) 유형
년 월 일 담임교사 성명 : (인) 특수교사 성명 : (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

<서식8> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

심사청구서 (고등학교 과정 이하)
① 사건
②청구인	특수교육대상자 또는 보호자	성명				성별			학생과의 관계	□ 본인 □ 친권자 □ 법정대리인
		주소	(전화번호: )
		소속학교
	학교장	성명			학교명			(전화번호: )
③ 피청구인
④ 심사청구의 대상 이 되는 처분내용
⑤ 심사청구의 취지
⑥ 심사청구의 이유
⑦ 기타입증자료
⑧ 근거법률		「장애인 등에 대한 특수교육법」 제36조제1항 및 제2항, 같은 법 시행령 제33조
위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 광주광역시서부교육지원청 특수교육운영위원회 위원장 귀하

<서식9> (보호자 ⇒ (학교) ⇒ 교육(지원)청)

	특수교육대상자 취학의무 유예 신청서
	학 교 명					학 년 반
	성 명					성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형					생 년 월 일
	현재 배 치 유 형	( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]				선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명			관계	□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 유예사유
	2. 보호자 의견
	유예 기간	20 년 월 일~20 년 월 일
	「장애인 등에 대한 특수교육법 시행령」제14조에 의거하여 특수교육대상자 취학의무 유예를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 특수교육대상자 취학의무 유예 관련 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식10> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

	특수교육대상자 의무교육 면제 신청서
	학 교 명						학 년 반
	성 명						성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형						생 년 월 일
	현재 배 치 유 형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]				선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명				관계	□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 면제사유
	2. 보호자 의견
	「장애인 등에 대한 특수교육법 시행령」제14조에 의거하여 특수교육대상자 의무교육 면제를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) ○ ○ 학 교 장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 특수교육대상자 의무교육 면제 관련 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 의무교육 면제 심의 필히 개최 ￭ 신청서는 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관

<서식 11> 졸업 예정 증명서 (2명 이상 다수일 경우)

졸업 예정 증명서

증명발행번호      호

연번	성명	학년반	생년월일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

위 학생은  2022년  2월  28일  본교 졸업 예정자임을 증명합니다.

2021 년    월    일

○ ○ ○ 학 교 장  (직인)

교감

담당자