				차 례
[서식 1] 질병 결석 확인서 2 [서식 2] 유아학비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서 3 [서식 3] 유아학비 지원 신청서 4 [서식 4] 방과후 과정반 신청서 6 [서식 5] 방과후 과정반 원아명부 7 [서식 6] 방과후 과정반 관리일지 8 [서식 7] 퇴원 확인(동의)서 9 [서식 8] 조기 하원 확인(동의)서 10 [서식 9] 개별 체험학습 신청서 11 [서식 10] 개별 체험학습 보고서 12

서식1		질병 결석 확인서 양식

결재	담임	원장

질병 결석 확인서

(              )반

이름 (           )

위 유아는 (             ) 사유로 인하여

2021년    월    일 ~ 2021년    월    일까지

(총   일) 결석하였음을 확인합니다.

붙임 : (          ) 1부.

※ 진료확인서, 진단서, 소견서, 처방전 등 진료사실을 확인할 수 있는 서류 중 한 가지를 함께 보내주시기 바랍니다.

2021.    .    .

학부모 :          (인)

서식2		개인정보활용 동의 및 개인정보보호방침 안내

유아학비지원시스템이 취급하는 모든 개인정보는 관련법령에 근거하거나 정보주체의 동의에 의하여 수집·보유 및 처리되고 있습니다. 개인정보보호법 및 유아교육법 법령의 규정에 따라 수집·보유 및 처리하는 개인정보는 공공업무의 적절한 수행과 국민의 권익을 보호하기 위해 적법하고 적정하게 취급할 것을 알려드립니다.

유아학비지원시스템에서 다루는 만 14세 미만의 학생의 개인정보를 활용할 경우, 학부모(법정대리인)의 개인정보수집에 대한 동의가 선행되어야 합니다. 개인정보보호법에 관한 자세한 내용은 유아학비지원시스템 홈페이지 하단의 [개인정보 처리방침]을 참고해 주시길 바랍니다. 아래 유아학비지원시스템에서 유아학비를 지원하기 위하여 필요한 개인정보 수집항목 및 목적, 보유기간을 보시고 개인정보수집에 동의여부를 체크해주시기 바랍니다. 감사합니다.

-------------------------절 취 선-------------------------

유아학비 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(예시)

◆ 개인정보수집 및 이용에 대한 동의

수집이용의 목적	유아학비 지원을 위한 유아학비지원시스템 등록 · 중복수급 방지를 위한 관할교육청(지원청)의 지도·감독·감사 관련 자료확인 및 보건복지부 자료연계
수집 항목	유아성명, 유아주민등록번호, 유아주소, 학부모 성명, 학부모 주민등록번호, 학부모주소, 학부모 전화번호, 학부모 핸드폰번호, 학부모 e-mail주소
이용 및 보유기간	유아 최종 퇴원 후 5년
동의거부권	동의를 거부할 수 있으며 동의 거부시 유아학비지원이 불가합니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

◆ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공기관	교육부 및 시도 교육(지원)청, 한국교육학술정보원, 보건복지부(사회복지통합망)
제공받는자의 이용 목적	유아학비 지원을 위한 유아학비지원시스템 등록 · 중복수급 방지를 위한 관할교육청(지원청)의 지도·감독·감사 관련 자료확인 및 보건복지부 자료연계
제공 항목	유아성명, 유아주민등록번호, 유아주소, 학부모 성명, 학부모 주민등록번호, 학부모주소, 학부모 전화번호, 학부모 핸드폰번호, 학부모 e-mail주소
제공받는자의 보유 및 이용기간	유아 최종 퇴원 후 5년
동의거부권	동의를 거부할 수 있으며 동의 거부시 유아학비지원이 불가합니다.

개인정보 3자 제공 동의	□예 □아니요

※주민등록번호는 유아교육법 시행령 제34조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)제1항에 의하여 처리 함.

20   .     .       .

유아 성명              :

학부모(법정대리인) 성명 :                            (인)

연 락 처               :

관    계               :

○○ 유치원장 귀하

※ 수집된 개인 정보는 법에 의거하여 안전하게 관리되며, 목적 달성 및 보유기간이 경과 시 즉시 파기됨을 알려드립니다.

서식3		유아학비 지원 신청 양식

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2021.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ] 장애인활동지원			지원대상자
				긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
				활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
					변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
						[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
						[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
						[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
						[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
				특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
				지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
				신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
					예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식4】

방과후 과정반 신청서

반			이 름
생년월일			성 별
연락처 (☎)		1.
		2.
귀가시간		시 분 (반드시 기재요망)
귀가시키는 사람 및 방법
방과후과정반 희망 사유		예) 맞벌이 부부임
방과후과정반 운영에 바라는 말

위 어린이는 방과후과정반 교육과정을 희망하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20   .     .      .

보호자                     서명

○○유치원장 귀하

* 원 자체 서식도 가능(귀가시간 및 신청일자 반드시 기재)

* 1일 8시간 이상 방과후과정반 교육과정을 희망하는 원아만 작성

(예 : 정규교육과정 시작이 9시인 경우 17시 이후까지 방과후과정반을 희망하는 원아)

* 단, 1시간 이내 방과후과정 시간 조정 원아(학부모 동의)도 작성

【서식5】

방과후 과정반 원아명부

○○○ 유치원

번호	반	생년월일	이름	성별	귀가방법	희망 귀가시간	주소	전화 번호	조기하원 (○/X) 시작일	비고 (지원/ 일반)
1			홍길동	남					○ 3.16.~	지원
2			홍길순	여					○ 3.2.~	지원
3									X	일반
4										일반
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

【서식6】

방과후 과정반 관리일지
2021년 ○월 ○주
번호	이 름	성별	희망귀가 시간	○일(월)		○일(화)		○일(수)		○일(목)		○일(금)
				귀가시간	귀가 동행인	귀가시간	귀가 동행인	귀가시간	귀가 동행인	귀가시간	귀가 동행인	귀가시간	귀가 동행인
1	강OO		17:30	17:00	엄마	16:00	통학버스	17:30	통학버스	18:00	통학버스	17:20	통학버스
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

* 조기 하원한 원아 반드시 귀가 시간 명시하시기 바람

【서식7】<예시> 원 자체 서식(자유서식) 가능

퇴원 확인(동의)서
반명			성명
성별	(남 · 여)		생년월일	년 월 일
사유	□ 이사	□ 전학	□ 보육료·양육수당		□ 기타
위와 같은 사유로 2021년 월 일자로 퇴원하고자 합니다. 년 월 일 보호자 성명: 서명 또는 (인) ○○○○○○유치원장 귀하

* 반드시 퇴원일자 명시하시기 바람

【서식8】<예시> 원 자체 서식(자유서식) 가능

조기하원 확인(동의)서
반명		성명
성별	(남 · 여)	생년월일	년 월 일
사유
방과후과정을 포함하여 1일 8시간이상의 교육을 받아야하나, 위와 같은 사유로 2021년 월 일부터 20 년 월 일까지 1시간이내 조기 하원을 신청하고, 이에 따라 해당 원아의 안전 등을 확보하겠습니다. 2021년 월 일 보호자 성명: 서명 또는 (인) 확인자 성명: 서명 또는 (인)

※ 방과후과정비 지원은 유치원 교육과정 대상 원아가 방과후과정을 이용하고 교육과정 포함 1일 8시간이상의 교육을 받을 경우 지급함을 원칙으로 함.

단, 보호자의 동의 하에 원아의 안전을 확보하고, 총 이용시간(8시간 이상) 중 1시간 이내에서 방과후 이용시간 조정 가능

【서식9】

개별 체험학습 신청서

체 험 학 습 신 청 서		결재	담 임		원감			원장
유치원명	〇〇유치원
반명	반	유아명
유아 주소				연락처
체험학습기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
체험 주요장소 및 내용

위와 같이 체험학습을 할 수 있도록 허락하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

보 호 자 :               (인)

〇 〇 유 치 원 장 귀하

【서식10】

개별 체험학습 보고서

체 험 학 습 보 고 서		결재	담 임	원 감	원 장
반 이름	유아 이름	체험학습 기간		체험학습 장소
〇 〇 반
체험 활동 내용 (사진 또는 글)	사진 첨부 등

위와 같이 체험학습 결과를 제출합니다.

년      월     일

보 호 자                   인