		(앞쪽)
		￭ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 6. 18.>
						￭ 수수료: 없음
개인과외교습자신고서
			제출서류 • 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시) • 최종학력증명서 • 자격증 사본(해당자만 제출)
접수번호:					접수일:				처리기간: 5일
신고인 정보
이름							주민등록번호:				사진 (3㎝×4㎝)
주소				(연락처: )
학력 및 전공				(전자우편: )
자격
경력
2. 신고내용
교습과목 및 교습비등				교습과목	초등학교			중학교		고등학교		비고
					월 원 (1시간당 원)			월 원 (1시간당 원)		월 원 (1시간당 원)
					월 원 (1시간당 원)			월 원 (1시간당 원)		월 원 (1시간당 원)
				※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다. ※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.
교습장소
3. 서명 및 날인
				「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.
				년 월 일
				신고인(개인과외교습자)					(서명 또는 인)
				광주광역시서부교육지원청 교육장 귀하

민원처리결과 문자(SMS) 알림 동의서

「민원 처리에 관한 법률」제27조 제1항 및 같은 법 시행령 제29조 제2항에 따른 민원사무 처리 결과의 통지를 정보통신망

(SMS 문자)으로 받는 것에 동의합니다.                       신고인(개인과외교습자):                   (서명 또는 인)

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 광주광역시서부교육지원청

2. 이용사무(이용목적) : 학원 설립 운영(변경) 등록    [        ]

교습소 설립 운영(변경) 신고  [        ]

개인과외교습자 신고(변경)    [        ]

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유유무조회 [ ]
2	건축물대장 [ ]
3	주민등록표 등·초본 [ ]
4	등기부등본 [ ]

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]