■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019.1.10.>
학원설립ㆍ운영등록신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	8일
설립자	성명	한글	주민등록번호 또는 법인등록번호
한자
등록 기준지
주소	(e-mail : )
신청 내용	목적
명칭
위치	(전화번호 : 핸드폰번호 : )
학원의 종류 및 교습과정	학원의 종류	교습과정
정원
강사명단
교습비등
시설ㆍ설비
개강 예정 연월일
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제6조제1항 전단 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 학원 설립ㆍ운영의 등록을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(설립자)	(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청 교육장	귀하
신청인(설립자) 제출서류	1. 원칙 1부 2. 「전기사업법 시행규칙」 제38조 및 별표 제34호서식에 따른 전기안전점검확인서 1부(「전기사업법 시행령」 제42조의3제2항제9호에 따른 시설에 해당하는 학원의 경우만 제출합니다) 3. 학원 시설평면도 1부 4. 정관, 설립에 관한 이사회회의록 사본 각 1부(학원 설립자가 법인인 경우만 제출합니다) 5. 교습장소로 사용할 시설의 사용권을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 학원의 건축물대장 등본(일반/집합) 2. 설립자가 개인의 경우: 주민등록표 초본(주민등록증으로 확인 가능한 경우 주민등록증의 제시로 갈음할 수 있음) 3. 설립자가 법인인 경우: 법인 등기사항증명서
민원처리결과 문자(SMS) 알림 동의서
「민원처리에 관한 법률」제27조 제1항 및 동법 시행령 제29조 제2항에 따른 민원사무 처리 결과의 통지를 정보통신망(SMS 문자)으로 받는 것에 동의합니다. 신청인(설립자): (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인(설립자)			(서명 또는 인)

( )학원,교습소 위치 및 시설평면도 신청(확인)인 : (인 또는 서명)
1. 학원,교습소 위치 - 지번 주소 : 광주광역시 구 동 번지 상가 호 ( 층) - 도로명주소 : 광주광역시 구 로 상가 호 ( 층)	당해건물 현황 유해업소 : ( )
	층 별
	5층
	4층
	3층
	2층
	1층
	지하
2. 학원,교습소 평면도( 층)		☞건축물의 용도(사용자별) 1.학원(교습소포함)으로 쓰이는 바닥면적의 합계(공용 면적 포함)가 500㎡ 미만일 때 근린생활시설 : 학원, 교습소 적합 ( ) 2.학원(교습소포함)으로 쓰이는 바닥면적의 합계(공용 면적 포함)가 500㎡ 이상일 때 교육연구시설 적합 ( )
		☞직통계단 학원, 독서실 용도로 쓰이는 3층 이상의 층(3층 포함)으로서 거실의 바닥면적의 합계(전용면적의 합계)가 200㎡ 이상일 경우 피난층 또는 지상으로 통하는 직통계단이 2개소 이상 적합 ( )
※ 작성 시 유의사항 1. 강의실을 통하여 타 강의실을 출입하여서는 안됩니다. 2. 시설기준면적은 당해 시설의 내벽간의 면적을 실측하여 계산한 면적으로 하오니 유의바랍니다. (※건축물대장상 면적이 아님) 3. 시설평면도는 상기 사항을 참고하여 작성하되, 볼펜으로 기재하여 주시기 바랍니다. 4. 위치도는 설립 예정지를 자세히 표시하여 주시기 바랍니다. 5. 유해업소 : 교육환경 보호에 관한 법률 제9조(교육환경보호구역에서의 금지행위 등) 참조 ex) 오락실, 단란주점, 노래연습장업, 성인대상게임제공업(성인PC방), 유흥(전문)음식점, 여관, 미니게임기(인형뽑기 포함), 전염병요양소, 증기탕, 도축장, 담배자판기, 무도학원, 무도장 등 6. 건축물의 용도 ☛건축법 시행령 제3조의5(용도별 건축물의 종류) [별표1] -사용자별로 동일한 건축물 안에서 ‘학원(교습소 포함)으로 쓰이는 바닥면적의 합계(공용 면적 포함)가 500㎡ 미만일 때 근린생활시설(학원, 교습소)/ 500㎡이상이 넘을 경우에는 교육연구시설로 변경하여야 합니다. -무허가 또는 위반건축물에는 학원(교습소)을 설립할 수 없습니다. 7. 직통계단 ☞건축법시행령 제34조제2항 근린생활시설, 교육연구시설 중 학원, 독서실 용도로 쓰이는 3층 이상의 층(3층 포함)으로서 거실의 바닥면적의 합계(전용면적의 합계)가 200㎡ 이상일 경우 피난층 또는 지상으로 통하는 직통계단이 2개소 이상 설치되어 있어야 학원, 독서실 설립ㆍ등록이 가능합니다. ※전용면적 : 주출입구로 들어가서 학원 용도로 쓰이는 휴게실, 교무실, 강의실, 학원내부복도 등 모든 시설 면적의 합계를 말함 ※공용면적 : 복도, 계단, 화장실 등 포함 (다만, 지하주차장 면적 제외)

교 습 비 등 변경 등록(신고) 내 용
학원(교습소)명									등 록 번 호
설립·운영자									전 화 번 호
교 습 비
교습과목(반)		교습기간	교습시간(분/월)										②교습비		③분당단가 (②÷①)	정원 (반별)
			1일 (00분) (A)		주 (0회) (B)		월 (0주) (C)			① 총 (000분) (A*B*C)
기 타 경 비
교습과목(반)	모의고사비			재료비		피복비		급식비			기숙사비			차량비		계
❏ 작성 시 유의사항 : 기타경비는 「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 시행령」제3조의2에 따라 6개 항목만 인정되며, 세금계산서, 거래명세서, 원가계산서 등 실비임을 증명할 수 있는 경우에 한하여 징수 가능하고 교습비등을 거짓으로 표시·게시·고지하거나 초과한 금액을 징수한 경우 과태료(100~300만원) 부과 및 행정처분 대상이 됩니다.
년 월 일 설립ㆍ운영자 (서명 또는 인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

▣ 유치원 재직 유무 확인서

본인은 (학원·교습소 운영)함에 있어 신청일 현재 유아교육법에 의해 설립된 유치원에 원장 또는 교원으로 재직하지 않음을 확인합니다.

20    .      .      .

성명                    (인 또는 서명)

▣ 교원의 과외교습 제한에 따른 교원 재직 유무 확인서

본인은 (학원·교습소 운영)함에 있어 신청일 현재 「초ㆍ중등교육법」 제2조,  「고등교육법」 제2조, 그 밖의 법률에 따라 설립된 학교에 소속된 교원으로 재직하지 않음을 확인합니다.

20    .      .      .

성명                    (인 또는 서명)

▣ 성범죄 경력 및 아동학대 관련범죄 전력조회 부적합 통보 시

등록 취소 확인서

본인은 (학원・교습소) 설립・운영자 또는 신고자로서 성범죄 경력 및 아동학대 관련범죄 전력을 조회하여 부적합으로 확인될 경우 (학원・교습소) 등록 또는 신고가 취소됨을 확인합니다.

20    .      .      .

성명                    (인 또는 서명)

▣ 교육환경 적합 확인서  ☞ 해당 건물의 유해업소 확인!!

본인은 (학원·교습소 운영)함에 따라 해당 학원(독서실 및 교습소 포함)이 「교육환경 보호에 관한 법률」제9조에 따라 유해업소(노래연습장, 동전노래방, 인형뽑기방, 성인PC방 등)가 「학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률」제5조의 규정에 저촉되지 않음을 확인합니다. (단, 당구장, 만화가게 및 「게임산업진흥에 관한 법률」제2조제7호에 따른 인터넷컴퓨터게임시설제공업을 하는 영업소는 제외한다.)

20    .      .      .

성명                    (인 또는 서명)

학  원  원  칙

제１조(목적)  이 학원은                                교육을 실시함을 목적으로 한다.

제２조(명칭)  명칭은                                              학원이라 한다.

제３조(위치)  학원은 광주광역시       구                                     에 위치한다.

제４조(정원)  학원의 교습과정별 일시 수용능력 인원과 정원은 다음과 같다.

종류	분야	계열	교습과정	교습과목	일시수용능력인원		정 원
					강의실		명
					실
					강의실		명
					실
					강의실		명
					실
계					명		명

제５조(교습과정)  학원의 교습과정은 다음과 같다.

교습과정	1일 교습시간	교습기간 (월)	교 습 과 목		비 고
			과목명	총 이수시간

※ 1일 교습시간, 교습기간, 총 이수시간은 1개월 이상 교습과정의 경우에만 기재하고 그 외에는 학원의 설립․운영자가 자율적으로 운영하도록 한다.

제6조(수료) ① 학원의 수료 인정은 출석일수, 이수시간 및 평상시의 성적을 고려하여 정한다.

② 수료에 필요한 출석일수와 이수시간은 제5조에 규정된 수료기간 및 총 이수시간수의 3분의 2이상으로 한다.

제7조(휴강일)  ① 학원의 휴강일은 다음 각 호와 같다.

1. 국경일과 공휴일

2. 정기휴일

3. 개원기념일  월  일

② 제1항 각 호 외에 천재지변, 그 밖의 특별한 사정이 발생한 때에는 임시휴강을 할 수 있다.

③ 휴강일에도 필요한 때에는 교습할 수 있다.

제8조(교습비등) ① 학원의 교습비등은 교육장에게 등록한 금액의 범위 안에서 징수한다.

② 이미 납입된 교습비등 중 수강하지 않은 월의 교습비등은 반환함을 원칙으로 한다. 다만,「학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 법률」제18조와 같은 법률 시행령 제18조제3항에 따라 그 사유 발생일부터 5일 이내에 반환한다.

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 교습비등을 면제 또는 감액할 수 있다.

1. 근로청소년 등 경제사정이 곤란한 자

2. 천재지변 등의 사유로 교습비등의 납입이 곤란한 자

3. 보훈대상자나 국가유공자 또는 그 자녀

4. 해당 교습과목에 관한 재능이 탁월한 자

제9조(시행세칙)  원칙의 시행에 필요한 세부사항은 따로 정하여 시행한다.

부     칙

이 원칙은     년    월    일부터 시행한다.

독  서  실  원  칙

(제4조 관련)

제1조(목적) 독서실은 학습장소를 제공함을 목적으로 한다.

제2조(명칭) 명칭은 ○○독서실이라 한다.

제3조(위치) ○○독서실은 광주광역시 ○○구 새로운 도로명 주소(구 지번)에 위치한다.

제4조(일시수용능력인원) 독서실의 일시 수용능력 인원은 총 ○○명(남자 ○○명, 여자 ○○명)으로 한다.

제5조(휴원일) ① 독서실의 휴원일은 다음과 같다.

1. 정기휴일

2. 개원기념일

② 제1항 각 호 외에 천재지변, 그 밖의 특별한 사정이 발생한 때에는 임시휴원을 할 수 있다.

제6조(이용료) ① 독서실의 이용료는 교육장에게 등록한 교습비등의 범위 안에서 징수한다.

② 이미 납입된 이용료 중 이용하지 않은 월의 이용료는 반환하여야 한다. 다만,「학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 법률」제18조와 같은 법률 시행령 제18조제3항에 따라 그 사유 발생일로 부터 5일 이내에 반환하여야 한다.

제7조(퇴실처분) 학습자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당될 때에는 퇴실을 명할 수 있다.

1. 음주자 및 실내 흡연자

2. 학습환경을 저해한 자

3. 풍기를 문란하게 한 자

4. 생활지도사의 지시에 불응한 자

제8조(휴관일)  ① 독서실의 휴관일은 다음 각 호와 같다.

1. 정기휴일

2. 개관기념일 ○월 ○일

② 제1항 각 호 이외에 천재지변, 그 밖의 특별한 사정이 발생한 때에는 임시휴관을 할 수 있다.

③ 휴관일에도 필요한 때에는 개관할 수 있다.

제9조(이용료) ① 독서실의 이용료는 교육장에게 등록한 금액의 범위 안에서 징수한다.

② 이미 납입된 교습비등 중 수강하지 않은 월의 교습비등은 반환함을 원칙으로 한다. 다만,「학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 법률」제18조와 같은 법률 시행령 제18조제3항에 따라 그 사유 발생일부터 5일 이내에 반환한다.

③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 이용료를 면제 또는 감액할 수 있다.

1. 근로청소년 등 경제사정이 곤란한 자

2. 천재지변 등의 사유로 이용료의 납입이 곤란한 자

3. 보훈대상자나 국가유공자 또는 그 자녀

제10조(시행세칙) 이 원칙의 시행에 필요한 세부사항은 따로 정하여 시행한다.

부     칙

이 원칙은     년    월    일부터 시행한다.

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 광주광역시서부교육지원청

2. 이용사무(이용목적) : 학원 설립 운영(변경) 등록    [        ]

교습소 설립 운영(변경) 신고  [        ]

개인과외교습자 신고(변경)    [        ]

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유유무조회 [ ]
2	건축물대장 [ ]
3	주민등록표 등·초본 [ ]
4	등기부등본 [ ]

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

재 산 사 용 승 낙 서
소 유 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 내 역	재산위치
	사용범위
	사용기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	사용목적
위와 같이 재산사용을 승낙함 년 월 일 소유자(승낙자): (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
첨부서류 : 소유주 인감증명서 및 신분증

■ 전기사업법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2013.3.23>

전기안전점검 신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

3일

신청인

대표자 성명

전화번호

회사명 또는 상호

사업자등록번호

주소

시공자

대표자 성명

□

전화번호

회사명 또는 상호

전기공사업 등록번호

제               호

주소

점검받을 전기설비에 관한 사업장 명칭 및 소재지

전기설비개요

점검희망연월일

년       월      일

「전기사업법」 제66조의2 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항에 따라 위와 같이 전기안전점검을 신청합니다.

년         월         일

신청인                             (서명 또는 인)

한국전기안전공사사장  귀하

첨부서류

전기설비 단선결선도 1부

수수료

「전기사업법」 제97조에 따라 산업통상자원부령으로 정하는 금액

작성방법

전기설비 개요란에는 전기설비의 전압 및 용량을 적습니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				한 국 전 기 안 전 공 사
	신청서 작성				▶	접 수
										▼
						검 토
										▼
						점 검
										▼
	점검결과 통보	◀				결 정