2026년 읽기두드림(난독증) 학생 상담‧치료비 청구서

(서식 변경 금지)

구분 (해당되는 곳에 ☑로 표기)	□ 2026년 읽기두드림(난독증) 계속지원(2026년 이전에 진단받고 지속적으로 치료를 받는 학생) □ 2026년 읽기두드림(난독증) 신규지원(2026년에 진단받아 치료 받는 학생)
상담‧치료 대상 학생	소 속	( )초등학교 ( )학년 ( )반
	학 생 명		생년월일 (4자리)
	집 주 소
	보 호 자	(성명) (휴대전화)
상담‧치료 기관	사업자등록번호
	기 관 명		대표자명
	주 소
	전담관리자	(성명) (휴대전화)
	송금계좌번호	○○은행 예금주: 계좌번호:
영 역	읽기 학습장애(난독증) 개선
기 간	2026. ○. ○. ~ ○. ○.
청구금액	(예시) 55,000원×20회=1,100,000원
붙임 서류	1. 상담‧치료 일지 보고서(출결부 포함) 1부. 2. 언어재활사 자격증 사본(치료 담당자 전체). 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 치료기관 통장 사본 1부. ※ 3~4번 서류는 계약 당시 제출했던 서류가 변경되었을 경우만 제출

위 학생은 읽기 학습장애(난독증) 개선을 위한 상담 치료를 진행한 자로서 위와 같이 상담 치료가 이루어졌기에 이에 대한 상담 치료비를 청구합니다.

2026년    월    일

신청인(대표자)            (인)

보호자                  (인)

광주광역시서부교육지원청 유초등교육지원과장 귀하

※주의 사항

1. 일지 보고서: 보호자 사인은 정자로 작성 (반드시 보호자 본인이 서명)

(반드시 위에 기록된 보호자 서명 1인으로 일관되게 서명하기 )

2. 출결부: 학생 사인은 정자로 작성 (반드시 학생 본인이 서명)

3. 2~3년차 계속치료지원 학생에 대한 읽기 향상도 검사(KOLRA 검사)를 50회기 치료 내에 포함시켜 결과보고 제출

(* 신규 난독 대상학생은 읽기 향상도 검사 실시 X)

4. 매 회기 보호자 상담 실시 후 내용 간단히 기록(치료내용 전달×)

5. 담임교사와의 상담 월 1회 실시 후 내용 기록하기

6. 되도록 하루에 1회기 수업(학생 부담 최소화)

7. [중요]모든 날인(직인)은 계약서 작성시 사용한 날인(직인)과 동일해야 함.

8. [중요]모든 서류 기관(센터)명과 대표자는 사업자등록증과 동일해야 함.

※ 상반기 상담 치료비 청구 절차

➊ 기관 작성 → ➋ 지원청에 제출(첨부 서류 포함하여 인편 제출)

- 제출 서류: 청구서 및 언어재활사 자격증 사본, 일지 보고서(출결부 포함)

- 청구서, 일지 보고서: 보호자 확인 받고, 보호자 서명(이름을 정자로 작성) 받기

* 일지 보고서는 보호자에게 제공

- 출결부: 학생 서명(이름을 정자로 작성) 받기

※ 하반기 상담 치료비 청구 절차

➊ 기관 작성 → ➋ 지원청에 제출(첨부 서류 포함하여 인편 제출)

- 제출 서류: 청구서 및 언어재활사 자격증 사본, 일지 보고서(출결부 포함), 결과 보고서

- 청구서, 일지 보고서: 보호자 확인 받고, 보호자 서명(이름을 정자로 작성) 받기

* 일지 보고서는 보호자에게 제공

- 출결부: 학생 서명(이름을 정자로 작성) 받기