<서식2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규·장애유형 변경 신청자용)

특수교육대상자 진단․평가 의뢰서
접수번호	-
신청인	대상자	성 명		성 별		생년월일
소 속	학교 학년 반
주 소
보호자	성 명		대상자와의 관계	□ 친권자 □ 법정대리인
주 소		연락처
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조 제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 성명: □ 소속 학교장: □ 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 대상자 진단 평가 및 선정 이후 학생 교육 지원 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성 시까지 (학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
첨부 서류	◦ 특수교육대상자 진단․평가카드(배치 희망학교 및 학급 유형 포함)
	(절취선)
특수교육대상자 진단․평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소 속	학 생 명	성 별	비 고
위와 같이 접수하였음을 증명함
접수자	년 월 일 성명 서명	년 월 일
광주광역시서부교육지원청교육장 □

<서식3> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규·장애유형 변경 신청자용)

특수교육대상자 진단∙평가 카드
1. 인적 사항
성 명		성별		생년월일		재학학교
주 소		학년반	-
보호자 성명		관 계	□ 친권자 □ 법정대리인	연락처		특이사항
2. 발육상태 및 생육력
체 격	키	cm	몸무게	kg	시력		청력
약물 복용 여부		생육력
자립·신변관리 능력
3. 장애유형 및 장애인 등록 현황
특수교육대상자 장애유형
장애인복지카드 장애유형		장애정도		복지카드등록일자
4. 진단․평가 영역 및 검사 결과
검사영역	검사 도구명	검사 결과 및 특기사항
5. 보호자 의견(배치 희망학교 및 학급 유형)	희망 사유
현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교	1희망	( )학교 ( )학급
2희망	( )학교 ( )학급
3희망	( )학교 ( )학급
6. 종합 의견 및 결과
장애인 등에 대한 특수교육법 시행령 제10조 관련 [별표] 특수교육대상자 선정 기준에 의거 위와 같이 진단․평가 함
진단․평가일	진단 평가 위원	위 원	위 원	위 원	위 원	위 원
년 월 일

특수교육대상자 진단․평가 카드 작성 안내

※ 신규 선정·배치, 장애유형 변경 신청자용임: 1번~3번, 5번 항을 학교에서 기록 후 제출

[학교에서 기록]

1. 인적사항

• 특이사항: 가정구성형태(조부모가정, 한부모가정, 다문화, 시설입소 등), 기타 특이사항 등 기록

2. 발육상태 및 생육력(필요 시)

• 약물 복용 여부: 과거 또는 현재 약물 복용 여부

• 생육력 태내기, 출산시, 유아기 때의 특이 병력 등 기록

• 자립·신변관리 능력: 대소변 처리, 식사, 착탈의 등에서의 특이사항 기록

3. 장애유형 및 장애인 등록 현황

• 특수교육대상자 장애유형: 특수교육대상자 진단․평가 심사 및 선정 기준(법 시행령 제10조)에 해당하는 장애 영역 기록

• 장애인복지카드 장애유형(장애정도): 장애인복지카드(장애인증명서)에 등록된 장애 및 장애정도 기록

5. 보호자 의견

• 보호자 의견의 배치 희망학교는 1희망, 2희망, 3희망을 모두 필히 작성

예) ○○초 일반학급, ○○중 특수학급, ○○ 특수학교 등으로 작성

• 현재 재학학교 또는 거주지에서 가까운 학교의 일반학급, 특수학급, 특수학교를 고려하여 작성

[사전 안내 사항]

장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육) ①항 및 ②항에 따라 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 일반학교의 일반학급, 일반학교의 특수학급, 특수학교 중 어느 하나에 배치함

※ 장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육)

① 교육장 또는 교육감은 제15조에 따라 특수교육대상자로 선정된 자를 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 다음 각 호의 어느 하나에 배치하여 교육하여야 한다.

1. 일반학교의 일반학급

2. 일반학교의 특수학급

3. 특수학교

② 교육장 또는 교육감은 제1항에 따라 특수교육대상자를 배치할 때에는 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가장 가까운 곳에 배치하여야 한다.

[진단․평가팀에서 기록]

4. 진단․평가 영역 및 검사 결과

• 장애인 등에 대한 특수교육법 시행규칙 제2조에 의거하여 진단․평가 영역 기입

• 특수교육대상자 선정을 위한 장애유형별 진단ㆍ평가 시 장애인증명서ㆍ복지카드(장애인수첩) 또는 의사 진단서(임상심리평가서 포함) 등을 참고자료로 활용

• 표준화 검사

- 특수교육대상자 진단․평가의 도구(법 시행규칙 제2조제1항 관련)의 검사 실시 후 검사도구명과 결과를 정확히 기록하며 필요시 특기사항을 추가 기록

- 검사 불능일 경우 ‘검사 결과’ 란에 ‘검사 불능’ 이라 기재

예) 의사소통에 어려움이 있어, 과잉행동으로 인한, 낯선 환경에 대한 거부반응으로 인한, 지시불이행으로 인해 검사 불능, 장애정도가 심하여(의사소통장애, 청각장애, 지체장애, 자폐) 검사를 실시하지 못함 등

• 기초학력검사

- 기초학습기능검사, 학습준비도검사, 간이학력성취검사 등을 실시한 후 내용을 기록

구분	말하기	읽기	쓰기	기초수학
정도	간단한 생활 용어를 말할 수 있음	쉬운 동화책을 읽을 수 있음	쉬운 낱말을 받아쓸 수 있음	올림이 없는 10이하의 수 덧·뺄셈 가능함

6. 종합 의견 및 결과

• 진단평가 대상자의 표준화 심리검사 결과 등을 종합적으로 검토하여 특수교육대상자 여부를 기록함

예) 기초학력이 극히 부진하며 K-WISC-Ⅴ 지능검사 결과 IQ 60, 사회성숙도검사 결과 SQ 72로서 특수교육대상자에 해당함.

<서식4-1> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규 신청자용)

학 교 장  의 견 서

대상자	성 명			성별				생년월일
	주 소
	소속학교	학교 학년 반 (재학)
	특수교육대상자 장애유형		장애인복지카드 장애유형(장애정도)
	배치 희망학교 및 학급유형	1희망			2희망				3희망
		( ) 학교 ( ) 학급			( ) 학교 ( ) 학급				( ) 학교 ( ) 학급
학교장 의 견	* 학생의 학교생활과 행동특성 등 특수교육을 필요로 하는 사항에 대한 학교장 의견을 기록 <의견 작성시 참고 사항> - 표준화검사 결과 또는 학력수준(등위, 교과 성적 등) - 해당 장애로 인하여 학교 생활 및 학습 활동에서 겪는 어려움, 즉 교우관계, 학급활동, 교과 수업 등에서 학생이 겪고 있는 어려움과 문제 상황 등을 근거로 하여, 특수교육 지원이 요구되는 사유 및 특수교육 지원이 필요한 영역 등을 개조식 또는 설명식으로 작성
위 학생은 특수교육 지원이 필요하다고 사료되어 위와 같이 의견서를 제출합니다. 년 월 일 ○○학교장 (직인 또는 사인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

※ 특수학교 신청자는 1희망만, 일반학교 신청자는 1․2․3희망(서로 다른 학교) 모두 기입

※ 일반학교의 배치 희망학급: 특수학급(부분통합학생) 또는 일반학급(완전통합학생)

※ 특수학교의 배치 희망학급: 순회학급만 작성

<서식4-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (건강장애 신규 신청자용)

학교장 의견서

대상자	성 명			성별				생년월일
	주 소
	소속 학교	학교 제 학년 반 (재학․졸업)
	배치 희망학교(학급)	특수학교			특수학급					일반학급
신청 유형 (해당 칸에 ○ 표시)		건강장애			기타 특수교육대상자					장기결석
질병명 또는 장애영역
위탁교육 희망기관명 (해당 칸에 ○ 표시)		화순전남대학교 여미사랑 병원학교	국립나주병원 느티나무 병원학교				전남대학교 학마을병원학교		한국교육개발원 원격수업(KEDI)			꿈사랑학교 원격수업
학교장 의 견	* 학생의 예상되는 치료 기간을 토대로 작성일 현재까지의 결석일수 및 학업수행에서의 특수교육 지원 요구 필요성과 지원 내용에 대한 의견을 상세히 기록
위 학생은 특수교육 지원이 필요하다고 사료되어 위와 같이 의견서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학교장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

<서식5-1> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용 / 신규 신청자는 진단평가 카드로 대체)

특수교육대상자 상급학교 진학(입학) 배치 신청서
학생성명				성 별					생년월일
소속학교	□유치원		( )유치원
	□초·중학교		( )학교 제( )학년 ( )반 (재학)
주 소
보 호 자 성 명		대상자와의 관 계			□ 친권자 □ 법정대리인			전화번호
특수교육대상자 장애유형					장애인복지카드 장애유형(장애정도)
보조기구 이용 여부					보조기구 명
상급학년 배치 희망학교 (거주지에서 가까운 학교의 일반학급, 특수학급, 특수학교를 고려하여 작성)
순	희망학교 및 학급 유형					배치 희망 사유
1희망	( )학교 ( )학급
2희망	( )학교 ( )학급
3희망	( )학교 ( )학급
※ [사전 안내 사항] ① 장애인 등에 대한 특수교육법 제17조(특수교육대상자의 배치 및 교육) 1항 및 2항에 따라 특수교육대상자의 장애정도·능력·보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 거주지에서 가까운 일반학교의 일반학급, 일반학교의 특수학급, 특수학교 중 어느 하나에 배치됩니다. ② 특수교육운영위원회에서 거리, 입급 가능한 학생 수, 장애 정도를 고려하여 결정하며, 보호자 및 학생이 희망하지 않은 학교에 배치될 수도 있습니다. ③ 학교에 복귀하여 정상 출석하는 건강장애학생과 건강장애학생 선정의 직접적인 원인이 된 질병이 완치된 경우에는 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청을 하여야 합니다.
위와 같이 배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) ○○학교장(직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

※ 특수학교 재학생 중 특수학교 신청자는 1희망만, 일반학교 신청자는 1․2․3희망(서로 다른 학교) 모두 기입

※ 일반학교 재학생 중 특수학교 신청자는 1희망(특수학교), 2,3희망(일반학교 특수학급 또는 일반학급) 모두 기입

※ 일반학교 배치 학급 유형: 특수학급(부분통합학생) 또는 일반학급(완전통합학생)

※ 특수학교 배치 학급 유형: 순회학급 작성(통학학군 확인 후 신청)

※ 배치 유형을 변경하여 신청할 경우(특수학교→일반학교, 특수학급→일반학급) 개별화교육지원팀 협의를 실시한 후 <서식5-2> 작성하여 제출

<서식5-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (상급학교 진학 시, 해당자만 작성)

특수교육대상자 상급학교 진학(입학) 배치 유형 변경 사유서
기초 생활 능력	신변 관리 및 자립 능력
	대인 관계
	의사소통 능력
학습 능력	교과 학습 성취도
	읽기, 쓰기, 말하기, 수리 능력 등
특이 사항	통합학급 및 특수학급 활동현황
	특수교육 관련 서비스 이용현황
배치 유형 변경 시 보호자의 특별 지원 요구 사항
개별화 교육 지원팀 심의 의견		심의 일시	참석자
		배치 유형 변경 희망(신청) 사유의 타당성
		학생수준 및 학교생활 고려 시 타당한 배치 학교(학급) 유형
년 월 일 담임교사 성명: (인) 특수교사 성명: (인) ( )교육감(장) 귀하

※ 특수학교에서 일반학교, 특수학급에서 일반학급으로 변경 시 작성

<서식6-1> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

	특수교육대상자 선정ㆍ배치 취소 신청서
	학 교 명									학 년 반
	성 명									성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형									생 년 월 일
	현재 배 치 유 형				( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급)]					선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명						관계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 특수학급(통합학급) 담임교사 의견
	영 역			종 합 의 견
	학습 활동
	생활 능력
	기타
	2. 개별화교육지원팀 심의 의견
	심의 일시					참석자
	선정·배치 취소 사유의 타당성
	위 학생은 특수교육대상자로 선정·배치를 받아 특수교육을 받아왔으나, 일반교육 환경에서 교육받을 수 있도록 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학 교 장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 선정ㆍ배치 취소 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)<서식6-2> (참고 자료 필수 제출)

<서식6-2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)
학생명		학교명
학년, 반		생년월일
장애유형		복지카드 유무	장애의 정도(있을시)		없음
			심한	심하지 않은
보호자 의견
위와 같은 사유로 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) (학생과의 관계: ) ( )학교장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 선정·배치 취소 및 교육서비스 지원 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식7-1> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 재배치 신청서
학생 성명				성 별			생년월일
학 교 명							학 년 반
현재 배치유형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급]					선정 배치 연도
보 호 자 성 명			관 계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
특수교육대상자 장애유형			장애인복지카드 장애유형(장애정도)
전 주소
현 주소
재 배 치 희망학교 (배치유형)		1희망: ( )학교 ( )학급 2희망: ( )학교 ( )학급
재배치 희망시기
재배치 희 망 사 유
위와 같이 재배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) ○○학교장(직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 학교 배치 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항	￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 재배치 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 재배치 신청 사유서 1부(서식7-2, 양식 참고 필수 제출) ◦ 주민등록등본 1부(거주지 변동자에 한함) ◦ 거주지 이전에 따른 재배치의 경우 ‘재배치 신청 사유서’ 제출 생략

<서식7-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

재배치 신청 사유서
기초 생활 능력	신변 관리 및 자립 능력
	대인 관계
	의사소통 능력
학습 능력	교과 학습 성취도
	읽기, 쓰기, 말하기, 수리 능력 등
특이 사항	통합학급 및 특수학급 활동현황
	특수교육 관련 서비스 이용현황
재배치 시 보호자의 특별 지원 요구 사항
개별화 교육 지원팀 심의 의견		심의 일시	참석자
		재배치 희망(신청) 사유의 타당성
		학생수준 및 학교생활 고려시 타당한 배치 학교(학급) 유형
년 월 일 담임교사 성명: (인) 특수교사 성명: (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

<서식9> (보호자 ⇒ (학교) ⇒ 교육(지원)청)

	특수교육대상자 [취학의무유예/유예] 신청서
	학 교 명					학 년 반
	성 명					성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형					생 년 월 일
	현재 배치 유 형	( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급]				선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명			관계	□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 유예사유
	2. 보호자 의견
	유예 기간	20 년 월 일~20 년 월 일
	「장애인 등에 대한 특수교육법」제19조 2항 및 동법 시행령 제14조에 의거하여 특수교육대상자 [취학의무유예/유예]를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 [취학의무유예/유예] 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성 시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식10> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

	특수교육대상자 의무교육면제[면제] 신청서
	학 교 명						학 년 반
	성 명						성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형						생 년 월 일
	현재 배치 유 형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급]				선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명				관계	□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 면제사유
	2. 보호자 의견
	「장애인 등에 대한 특수교육법」제19조 2항 및 동법 시행령 제14조에 의거 하여 특수교육대상자 [의무교육면제/면제]를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) ○ ○ 학 교 장 (직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 의무교육 면제 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 의무교육 면제 심의 필히 개최 ￭ 신청서는 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관

<서식11> (보호자 ⇒ (학교) ⇒ 교육청)

특수교육대상자 재취학 신청서
접수번호
특 수 교 육 대 상 자	성명		성별						생년월일
	주소
	학업 중단 사항	소속학교						학년
		현재 배치 유형						기간
	중단 사유	* 보호자가 직접 기록하되 자세하게 기록하도록 안내하고, 담임교사가 작성할 경우 보호자의 정확한 확인을 거쳐 작성해 주세요.
	재취학 신청 사유						재취학 희망 학교
							배치 유형
보호자	성명		대상자와의 관계
	연락처		주소
위 특수교육대상자는「장애인 등에 대한 특수교육법」제19조 및 동법 시행령 제14조에 의거 특수교육운영위원회의(취학유예, 면제) 승인을 받은 자로 재취학을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 학 생 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 재취학 관련 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성 시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음

<서식12> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

개인정보 수집·이용 및 관리 동의서

광주광역시교육청에서는『개인정보 보호법』에 의하여 특수교육대상자 선정 및 배치를 위하여 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 및 관리함을 알려드립니다.

수집목적: 특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 관련 업무 추진, 특수교육 정책 수립 등

2. 수집항목: 본인 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소(주민등록등본), 휴대전화번호, 소속(학교명), 학년반, 장애인등록증 또는 진단서 사본 등

3. 보유기간

- 동의한 날부터 고등학교 졸업 또는 전공과 수료 시까지

- 동의한 날부터 타 시·도 전출일 이후 2주까지

- 동의한 날부터 특수교육대상자 취소일 이후 1개월까지

4. 제공기관: 광주광역시교육청(지원청), 관외 교육청, 특수교육대상자 배치교(원), 진단·평가협력기관

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 본인(보호자)

학 생 명:                          보호자명:                 (서명)

년    월    일

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하