[서식 1] 개인상담 및 심리치료 신청서(교원 개인 → 지원청)

개인상담 및 심리치료 신청서

연 번	2023 - - -			← 지원청에서 작성함
관리번호				← 지원청에서 작성함
상담일시	2023년 월 일			접수경로	☐전화 ☐홈페이지 ☐방문 ☐기타
상담신청자	소 속:			설립구분	☐국공립 ☐사립
	성 명: (☐남 ☐여)			교원구분	☐교(원)장 ☐교(원)감 ☐교사 ☐수석교사 ☐기간제교사
	휴대폰: 연락처(직장):
	교직 경력	년		담임여부	☐담임교사 ☐비담임교사
침해유형	☐교권침해 ☐교직 스트레스 ☐기타( )
침해주체 (※중복 선택 가능)	☐학생 ☐학부모 ☐학생 및 학부모 외(동료교원, 관리자, 행정기관) ☐기타
주호소문제
상담에서 도움받고자 하는 내용 (구제적으로)
상기와 같이 상담 및 심리치료를 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서(개인상담 및 심리치료, 집단상담 신청 시 교원) → 지원청)

개인정보 수집 및 이용 동의서

상담 진행 과정 안내 동의

1. 내담자는 이 상담에 성실히 참여할 것을 약속합니다.

2. 상담 중 상담 및 심리치료 전문기관과의 연계가 필요할 경우, 전문상담 위원의 권유 및 교원치유지원센터의 방침에 적극적으로 협조 바랍니다.

3. 비밀보장 예외 사항 : 상담 내용 중 자신이나 타인을 해칠 수 있는 징후가 나타날 경우, 그 내용을 가족 또는 주변 사람에게 알릴 수 있습니다.

4. 일반적으로 상담은 주 1회, 회당 50분 기준으로 진행되며, 부득이한 사정으로 상담 약속 시간을 변경해야 하거나 늦으면 사전에 연락하여 협의해 주십시오.

□예        □아니요

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의

1. 수집 ‧ 이용 목적 : 상담 및 심리치료 지원과 운영, 사례 슈퍼비전

2. 수집 ‧ 이용 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 상담 내용, 치료 종결보고서

3. 보유 ‧ 이용 기간 : 상담 신청일로부터 5년

4. 개인정보 제공받는 제3자 : 상담 및 심리치료 외부 연계기관

(상담전문가, 전문상담위원, 업무협약병원)

개인정보 수집∙이용 동의

□ 동의함    □ 동의하지 않음

제3자 제공 동의

□ 동의함    □ 동의하지 않음

5. 전문상담위원(기관) 및 업무협약병원 연계 시 치료 종결보고서를 교원치유지원센터에 제공

※ 동의를 거부할 경우, 상담 및 심리치료 지원에 제약이 있을 수 있습니다.

교원치유지원센터의 상담 및 심리치료 지원 운영과 관련하여 위와 같이 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

소    속 :

생년월일 :

성    명 :           (서명 또는 인)

※ 수집한 개인정보는 정보 주체의 동의 없이 수집한 목적 외의 다른 용도로 활용하지 않습니다.

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 3] 집단상담 신청서(교원 집단원 대표 → 지원청)

집단상담 신청서

관리번호		집단-21-03(00중)-서부				← 지원청에서 작성함
신 청 일		2023년 6월 1일			00중학교			집단원 대표 성명		000
집단상담 주제 (집단상담 내용)		예시) ∙ 학부모 민원 대처법 ∙ 교직스트레스 관리법
집단상담 기간		2023. 6. 9.(금)~7.14.(금)						진행장소
시간 및 회기		2시간 * 4회기(매주 목요일 14:30~16:30)						참여인원	6명
연번	성명		성별	직위	담임 여부 (○,×)		교직 경력(년)	연락처		비고
1								010-		집단대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10
상기와 같이 집단상담 프로그램을 신청합니다. 2023년 월 일 집단원 대표 (서명 또는 인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 4] 개인상담 및 심리치료 비용 청구서(협력기관 → 지원청)

개인상담 및 심리치료 비용 청구서

상담자명		생년월일
근 무 처		직 위
수당수령통장 (은행명,계좌번호)		전 공
연 락 처		e-mail
주 소

기 간	20 년 월 일 ~ 월 일(총 회기)
청구금액	총 원						상담의뢰기관			광주광역시서부교육지원청
상담인원	총 명
대상자 (관리번호)	1회기	2회기	3회기	4회기	5회기	6회기		7회기	8회기		9회기	10회기	금 액	비고
김00 (000-22-01)	10/18	10/25											200,000	종결
박00 (000-22-02)														진행중
심리검사 비용	검사지 등 기타 소요 금액 일체												없음
합계

위와 같이 상담 및 심리치료비를 청구합니다.

2023년     월     일

전문상담위원               (인)

00정신건강의학과                (인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 5] 개인상담 종결보고서(협력기관 → 지원청)

개인상담 종결보고서

관리번호		000-23-01-서부		←지원청에서 부여한 번호
상 담 자				소 속
대 상 자		이 름		소 속
		연락처		성 별
상담기간		20 년 월 일 ~ 월 일 (총 회기)
심리검사		-
주 호소 문제		- -
상담목표		- -
회기	날짜	상 담 내 용
1
2
3
4
5
상담자 소견
비 고

위와 같이 개인상담 및 심리치료가 종결되었음을 확인합니다.

2023년   월    일

전문상담위원               (인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 6] 집단상담 비용 청구서(집단 지도자 → 지원청)

집단상담 비용 청구서

집단 지도자		생년월일
근 무 처		직 위
수당수령통장 (은행명,계좌번호)		전 공
연 락 처		e-mail
주 소

기 간	2023년 월 일 ~ 월 일(총 회기)
청구금액	총 원					의뢰기관		광주광역시서부교육지원청
집단 건수	건					총 참여 인원		명
관리번호	1회기	2회기	3회기	4회기	5회기	회기 당 시간	집단 인원		금 액	비고
집단-22-01 (00초)-서부	10/18	10/25				2	6		400,000	종결
집단--22-02 (00중)-서부	3/12	3/19	3/26	4/2	4/9	2	8		1,250,000	종결
심리검사 비용	검사지 등 기타 소요 금액 일체								없음
합계

※붙임: 출석부(회기별 집단원의 서명이 있어야 함) - 필수 서류

위와 같이 집단상담 비용을 청구합니다.

2023년     월     일

집단 지도자               (인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 7] 집단상담 종결보고서(집단 지도자 → 지원청)

집단상담 종결보고서

관리번호		집단-23-01(00초)-서부	←지원청에서 부여한 번호
집단지도자			소 속
집단상담 주제		- -
상 담 기 간		20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 총 회기)			회기당 2 시간
심리검사명		- -
신청기관		학교	집 단 원	명
회기	날짜	내 용				비고
1
2
3
4
5
상담자 소견
비 고

위와 같이 집단상담 프로그램을 종결하였음을 확인합니다.

2023년   월    일

집단 지도자             (인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 8] 교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용부담 신청서 (학교업무담당자→지원청)

교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용 신청서

피해교원

인적사항

성    명

소    속

연 락 처

침해행위자의

보호자 등 상황

□ 기초생활수급자    □ 장애인    □ 보호시설 미성년자 후견인

사건 개요

사안 경위

침해행위자

인적사항

유 형

□ 학생 □ 학생의 보호자 □ 기타(     )

성 명

소 속

연락처

보호자 성명/연락처

(침해행위자가 학생인 경우)

교권보호

위원회

의결일

의결사항

□ 교육활동 침해행위 인정

보호조치 유형

□ 신체적 치료  □ 심리 치료  □ 기타

보호조치

비용

치료 기관명 및 비용

(진단서 및 영수증 첨부)

OOO병원

원

OOO약국

원

보호조치 비용 총액

침해행위(보호)자에 대한 비용우선청구 여부

□ 청구(       원)       □ 미청구

계좌번호

은    행

계좌번호/예금주

증빙자료

[붙임1] 학교교권보호위원회 조치 결과 통지서

[붙임2] 병원 진단서, 처방전

[붙임3] 영수증 사본

「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」제15조 제5항 단서 및 「광주광역시교육청 교육활동 침해행위 보호조치 비용부담 및 구상권 행사에 관한 고시」제4조제1항에 따라 다음과 같이 보호조치 비용을 신청합니다.

※ 치료 및 치료를 위한 요양비용이 발생하는 경우 공무상(직무상) 요양승인을 먼저 신청하였나요? □예  □아니요

※ 본인은 공무상(직무상) 요양승인, 사립학교교직원연급법, 산업재해, 맞춤형복지 단체보험 등 제3자에게 동일한 사유로 보호조치 비용을 ( 신청하지 않았으며 ), 이를 신청한 경우에 교육청에 보호조치 비용 부담을 신청할 수 없음을 이해하였습니다.

20OO.  O.  O.

신청인                (서명)

광주광역시서부교육지원청 귀하

※ 피해교원이 작성하여 학교에 제출하고, 학교에서 동·서부 학교지원센터에 공문 제출

[뒷면]

신청서 제출 시 유의사항

1. 제출서류가 미비한 경우 대상자 선정이 되지 않을 수 있습니다.

2. 전보 등의 사유로 근무지가 변경된 경우 반드시 교육청에 공문으로 통보바랍니다.

(근무지 변경을 통보하지 않는 경우 비용지급이 되지 않을 수 있습니다.)

신청서 제출 시 참고사항

1. 신청서 및 학교교권보호위원회 심의결과 통보서를 담당 부서로 공문 접수

2. 공무원 재해보상법 및 산업재해보상보험법에 따라 지급되는 비용이 있거나 기타 보험 등으로 보상받은 경우 중복 청구 불가

3. 비용 지급 여부 결과 통보(공문)은 접수일로부터 2주~4주 정도 소요

4. 학교교권보호위원회로부터 결과 통보서를 수령한 날로부터 1년 이내의 비용 청구

처 리 절 차
신청서 작성	→	치료비 등 청구	→	비용청구서 심사	→	결과 통보	→	비용 지급
신청인 (피해교원)		담당 부서 공문 접수		교육활동 보호조치비용 심사위원회 (2주~4주 소요)		담당 부서 공문 통보

※ 개인정보처리 안내

본인은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조에 따라 광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터에서 본인의 개인정보를 수집. 이용. 제공. 조회하는 것에 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

신청인:                  (인 또는 서명)

[서식 9] 연계의뢰서(지원청 → 협력기관)

상담 및 심리치료 연계 의뢰서

관리번호	000–23-01-서부
의뢰 교원	소 속						생년월일
	성 명						성 별
	휴대폰						연락처(직장)
침해유형	☐교육활동 침해 ☐교직 스트레스 ☐기타( )
상담 의뢰 유형	☐개인상담 ☐집단상담 ☐심리치료
주호소 문제	□ 내담자 인적 사항 4학년 담임교사. 교직 경력 8년차, 1남 1녀 중 장녀, 미혼 □ 주호소 문제 - 대인관계 문제의 어려움 호소 □ 집단원: 0명, 집단회기: 5회기, 회기당 시간: 2시간, 장소: 00학교 등
비 고	***상담 총 5회기 의뢰합니다. (회기 추가시 유선 연락, 교권팀 협의 후 진행함)
위 교원의 상담 및 심리치료를 의뢰합니다. 2023년 월 일
담당자		(전문상담사)			연락처			062-600-9863

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 10] 집단상담 출석부(집단지도자→지원청)

집단상담 출석부

집단상담 주제 (집단상담 내용)		대인관계능력 증진 프로그램
참여 기관		000 학교		집단 지도자	성명
진행 장소		본관 3층 위클래스
					소속
집단상담 기간		2023.6.9.(목)~7.14.(목)
시간 및 회기		2시간 * 4회기 (매주 목요일 14:30~16:30)		참여인원		8명
연번	집단원	1회기	2회기	3회기		4회기	5회기
		0월 0일	0월 0일	0월 0일		0월 0일	0월 0일
1	홍길동	홍길동(서명)	홍길동(서명)	홍길동(서명)		홍길동(서명)	홍길동(서명)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
상기와 같이 집단상담이 진행되었음을 확인합니다. 2023년 월 일 집단 지도자 (서명 또는 인)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터 귀중

[서식 11] 추가지원 협의록

개인상담 및 심리치료 추가지원 협의록

관리번호	서부-23–01

대 상 자

000

소    속

00학교

연 락 처

010-

침해유형

□교육활동 침해 □교직스트레스

의뢰기관

00의학과

연계번호

지원 사유

교직 스트레스로 인한 심리적 불안감이 높음

대인관계에서 어려움을 느끼며 무기력한 증상이 지속됨

위 교원의 교육활동 침해 및 교직 스트레스와 관련하여 심리·정서적 안정과 일상생활 회복을 위하여 상담 및 심리치료를 추가 5회기 지원하기로 협의합니다.

2023.   .   .

장학사	(인 또는 서명)
변호사	(인 또는 서명)
상담사	(인 또는 서명)
상담사	(인 또는 서명)

광주광역시서부교육지원청 교원치유지원센터