	교육활동 보호 관련 서식

절 차		서 식
사안 접수 및 사안 조사		필수	▪ 교육활동 침해 신고서 [1-1] ▪ 피신청인 의견서 [1-2] ▪ 교육활동 침해 사안 관리대장(해당 부분) 기록 [1-3] ▪ 교육활동 침해 사안 발생 보고서(FAX 보고) [1-4]
		필요시	▪ 교육활동 침해행위 중대사안 보고서(FAX 보고) [1-5] ▪ 분쟁조정 신청서(학교교권보호위원회 신청) [1-6] ▪ 학교교권보호위원회 심의 취소 신청서 [1-7] ▪ 면담조사일지 [1-8] ▪ 사실확인서 [1-9]
학교교권 보호위원회 심의·의결		개최 전	필수	▪ 학교교권보호위원회 위원 참석 안내(위원용) [2-1] ▪ 학교교권보호위원회 출석통지서(신청인, 피신청인용) [2-2]
			필요시	▪ 서면 진술서 수합
		개최 중	필수	▪ 서약서(참석자용) [3-1] ▪ 학교교권보호위원회 회의록 [3-2] ▪ 학교교권보호위원회 의결서 [3-3]
			필요시	▪ 기피신청서 [3-4] ▪ 분쟁조정 합의서 [3-5]
		개최 후	필수	▪ 조치 결과 통지서(피해교원, 침해학생, 학생 외) [4-1~4-3] ▪ 학교교권보호위원회 개최 결과보고서(공문 제출) [4-4]
			필요시	▪ 분쟁조정 결과 통지서 [4-5] ▪ 분쟁조정 신청서(시교권보호위원회 신청) [4-6] ▪ 보호조치 비용부담 청구서(학교→학생의 보호자) [4-7] ▪ 보호조치 비용 신청서(학교→교육지원청) [4-8] ▪ 교육활동 침해 사안 형사 고발 요청서 [4-9]
학교교권 보호위원회 구성 (필수)		▪ 학교교권보호위원회 위원 위촉 동의서 및 확인서 [5-1] ▪ 학교교권보호위원회 위원 위촉(임명)장 [5-2] ▪ 학교교권보호위원회 위원 명부 [5-3]
기타 서식		▪ 교육활동 보호 및 학교폭력 예방 법률지원단 법률지원 신청서 [6-1] ▪ 교육활동 침해 행위 예방교육 결과 보고서 [6-2]

[서식 1-1] 교육활동 침해 신고서 - 필수

교육활동 침해 신고서

신고자 기본정보	성명	연락처	피해교원과의 관계
피해교원		침해행위자
성 명		성 명
소 속		피해교원과의 관계
연 락 처		연락처
사안 내용	육하원칙에 따라 기재
목격자 유무	□ 유 (성명: , 관계: ) □ 무
분쟁조정 신청	□ 신청 □ 신청하지 않음
입증자료(첨부)
20 . . . 작성자 (서명) OO학교장 귀하

[서식 1-2] 피신청인(학생, 학생의 보호자 등) 의견서 - 필수

피신청인 의견서

피신청인 기본정보	성 명		소 속
	연락처		피해교원과의 관계
	주 소
	보호자 성명/연락처	침해행위자가 학생인 경우 기재
사안 또는 절차에 대한 의견
목격자 유무	□ 유 (성명: , 관계: ) □ 무
분쟁조정 신청	□ 신청 □ 신청하지 않음
입증자료(첨부)
위와 같이 교육활동 침해 사안에 대한 진술 내용이 사실임을 확인합니다. 20 . . . 작성자 (서명) OO학교교권보호위원회위원장 귀하

[서식 1-3] 교육활동 침해 사안 관리 대장 - 필수

교육활동 침해 사안 관리 대장

순	피해교원 인적사항			침해행위자 인적사항			침해 내용	사건 접수일	학교교권보호위원회
	소속	직위	성명	구분	성명	비고 예)학년반			개최일	침해 여부	피해교원 보호조치	침해행위자 조치	보호자 특별교육 참여	통보일

※ 구분 란에는 학생, 학생의 보호자 등 기입

※ 결과통보일은 피해교원 및 침해행위자에게 통보한 날짜

[서식 1-4] 교육활동 침해 사안 발생 보고서 – 필수

교육활동 침해 사안 발생 보고서

피해 교원	소속			[ ] 공립 [ ] 사립 [ ] 기타
	성명
	연락처
관련자	성명			[ ] 학생 [ ] 보호자 [ ] 기타
사안 내용	일 시		년 월 일 시 분 경
	장 소		(예) ○○학교 1학년 1반 교실 안
	구체적 행위 내용
피해교원 보호조치	(피해교원에게 실시한 보호조치 내용 기재) (예) 특별휴가 0일, 공무상병가 0일, 심리상담 지원
학교교권보호위원회 개최 예정 일시		년 월 일
분쟁조정 신청 여부		[ ] 신청 [ ] 미신청 신청인 : 피신청인:
기타사항		[ ] 형사고소 (피해교원이 학생 고소 또는 보호자가 피해교원 아동학대 신고) [ ] 민사소송 (피해교원이 보호자 상대 손해배상 청구 소 제기) [ ] 기 타 (시교권보호위원회 재조정 신청 등)
작성자: 직(교사) 성명 : (서명) 보고자: 직(교장) 성명 : [직인]

※ 사안 발생 시 지체 없이 작성 시점까지 파악하고 있는 사안의 개요를 간략하게 작성 후 FAX 보고

[서식 1-5] 교육활동 침해행위 관련 중대사안 보고서– 필요 시(중대 사안 발생 시)

교육활동 침해행위 중대사안 보고

< 20OO. OO. OO. (요일) >

□ 보고 개요

주요내용(요약)
□ 핵심 내용 2줄 정도 작성

○ 교원지위법 시행령 제2조의3(교육활동 침해행위 관련 중대사안 보고 사항)

구분	중대한 교육활동 침해행위 사항
	1. 「형법」 제2편제25장에 해당하는 범죄 행위로 해당 교원이 사망하거나 4주 이상의 치료가 필요하다는 의사의 진단을 받은 경우
✔	2. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항에 따른 성폭력범죄 행위* * 음행매개, 음화반포, 음화제조, 공연음란, 추행, 간음, 강간, 업무상 위력 등에 의한 추행, 통신매체를 이용한 음란행위, 카메라 등을 이용한 촬영 등
	3. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제44조의7제1항제3호에 따른 불법정보 유통 행위로 해당 교원이 4주 이상 의사의 진단을 받은 경우
	4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 준하는 경우로서 사안이 중대하여 교육부장관에게 보고할 필요가 있다고 교육감이 인정하는 경우

□ 사안 내용  ※ 보고 학교: 00교

‣ (발생 일시/장소) ’23.00.00.(요일) 00.00 / 00학교 4층 복도

‣ (침해 내용) 침해학생(0학년 남,여)이 00에서 피해교원에게 00하는 등 침해하였고, 000 학생은 00 진술하여 00 함(육하원칙에 의거하여 내용 정리)

‣ (진행 상황) 사안 조사 실시, 학생 면담, 경찰 신고 등

‣ (피해교원 조치) ① 0000 ② 0000 ③ 0000

※ 학교장은 침해 행위 사실을 알게 된 즉시 피해교원의 치유와 교권 회복에 필요한 조치를 하여야 함

‣ (침해학생 조치) ① 0000 ② 0000 ③ 0000

‣ (학교교권보호위원회 개최) ’23.00.00.(요일) 16시 개최 예정

- 개최 결과 . 교육활동 침해 여부, 피해교원 조치, 침해학생 조치 등(추후 보고)

‣ (기타 특이사항) 0000

□ 향후 조치 계획

○ 0000 조치 예정(’23.00.00.)

○ 피해교원 법률지원: 0000 교육 실시 예정(’23.00.00.)

[서식 1-6] 분쟁조정 신청서(학교교권보호위원회 신청) - 필요 시

분쟁조정 신청서

신청인			피신청인
구분		성명	구분		성명 (학년반)
□ 교 원 □ 학 생	□ 보호자 □ 기 타		□ 교 원 □ 학 생	□ 보호자 □ 기 타
연락처			연락처
주소			주소
분쟁조정 신청 이유 (요구사항)
증빙자료
위의 내용으로 00학교교권보호위원회에 교육활동 침해 및 교육활동 보호 관련 분쟁조정을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 날인) ○○학교교권보호위원회위원장 귀하

[서식 1-7] 학교교권보호위원회 심의 취소 신청서 – 필요 시

학교교권보호위원회 심의 취소 신청서

피해교원 인적사항	성 명		직 위
	소 속		비 고
	연락처 (주소)
침해행위자 인적사항	성 명		피해교원과의 관계
	소 속		연락처
20 . . . 신청한 OO학교교권보호위원회의 심의 신청을 취소합니다. 20 . . . 신청인: (서명) OO학교교권보호위원회 위원장 귀하

[서식 1-8] 면담조사일지 – 필요 시

면  담  조  사  일  지

□ 침해행위자(학생/학생의 보호자/동료교원/기타)   □ 피해교원   □ 목격자

1	면담조사 일시		면담조사 대상자
2	면담 장소		담당자
3	면담조사 내용
4	담당자 소견 (필요시 기입)
5	사안 해결을 위한 의견 제시

[서식 1-9] 사실확인서(목격자 및 참고인용) - 필요 시

사  실  확  인  서

작성 번호	20 -	작성일시	20 . . . ( ～ )
소속		직위		성명	(서명)
안내	▢ OO학생의 교사들에게 모욕을 주는 언행에 대한 교육활동 침해 주장이 있습니다. 이와 관련하여 구체적인 사실과 의견을 확인하고자 합니다(가급적 6하 원칙에 따라 작성). □ 작성하신 내용은 비공개이며, 작성자의 신상은 절대 공개되지 않습니다.
내용

※ 목격자 등 참고인이 교육활동 침해 신고사안에 대하여 의견 작성

[서식 2-1] 학교교권보호위원회 참석 안내(위원용) - 필수

학교교권보호위원회 참석 안내(위원용)

본 위원회는 「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 시행령」 제15조에 의거하여 제    회 학교교권보호위원회를 아래와 같이 개최하오니 참석하여 주시기 바랍니다.

1. 일시:       년       월       일        시

2. 장소:

3. 안건: 교육활동 침해사안 심의 또는 분쟁조정 절차

4. 사안 개요

사안 발생 일시, 장소, 내용 등 기재

년     월     일

○○○학교교권보호위원회위원장

[서식 2-2] 학교교권보호위원회 출석 통지서·서면진술서 - 필수

학교교권보호위원회 출석 통지서

인적 사항	성 명		소 속
	연락처		직 위 (신분)
	주 소
출석 일시		년 월 일( 요일) 시 분
출석 장소
심의 대상 사안 개요		[안건] 교육활동 침해사안 심의 또는 분쟁조정 절차 [개요] 사안 발생 일시, 장소, 내용 등 기재
유의 사항		※출석을 하지 않고 서면진술서로 대체하고자 하는 경우, 위원회 개최 전일 24시까지 ‘서면진술확인서[서면진술(의견)서]’를 제출하여야 하며, 지정된 일시에 출석하지 않고 ‘서면진술확인서[서면진술(의견)서]’도 제출하지 않은 경우 진술할 의사가 없는 것으로 간주하여 처리합니다.
위와 같이 학교교권보호위원회를 개최하고자 하오니 출석하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 〇〇〇학교교권보호위원회위원장 귀하

			(절취선)
학교교권보호위원회 서면 진술 확인서
인적사항	성 명			소 속
	연락처			직위(급)
	주 소	□□□□□
위의 출석통지에 대해 출석하지 않고 서면 진술서를 제출합니다. 붙임: 서면 진술서 20 년 월 일 성명 □ 〇〇〇학교교권보호위원회 위원장 귀하

* 사안번호: (업무담당교사 작성)

(신청인, 피신청인) 서면 진술(의견)서

학교교권보호위원회 심의 안건에 대하여 아래와 같이 진술합니다.

직위

성명

(※ 6하 원칙에 따라 요지를 적고 필요한 증거 자료가 있으면 첨부)

교육활동 침해 사실에 대한 의견

2. 요구사항

3. 기타 의견

20    년    월    일

작성자            (인)

○○○학교교권보호위원회위원장 귀하

※ 학교교권보호위원회 출석 통지서와 동봉

※ 학교교권보호위원회에 신청인·피신청인이 진술을 위한 출석을 하지 않고 진술서(서면진술서)로 대체하고자 하는 경우 작성하여 학교교권보호위원회에 제출

[서식 3-1] 참석자(피해교원·침해행위자·보호자·참고인 등)용 서약서 – 필수

서  약  서

본인은 다음에 대하여 확인하고 서약합니다.

1. 본인은 ○○학교교권보호위원회에 참석하여 의견을

진술함을 확인합니다.

2. 본인은 ○○학교교권보호위원회에서 알게 된 내용을

외부 및 타인에게 누설하지 않을 것을 서약합니다.

20   년     월     일

소     속

직     위

성     명                 (인)

○○학교교권보호위원회위원장 귀하

[서식 3-2] 학교교권보호위원회 회의록 - 필수

20  학년도 제   회  ________ 학교교권보호위원회 회의록

* 사안번호:

1. 일    시:           년     월    일(  요일)    시    분

2. 장    소:

3. 참 석 자

위 원 장   ○ ○ ○	위     원   ○ ○ ○

위    원   ○ ○ ○	위     원   ○ ○ ○

위    원   ○ ○ ○	위     원   ○ ○ ○

위    원   ○ ○ ○	위     원   ○ ○ ○

위    원   ○ ○ ○	간     사   ○ ○ ○

교    사   ○ ○ ○	학     생   ○ ○ ○

학    생   ○ ○ ○	학생의 보호자   ○ ○ ○

4. 회    순

1) 개회

2) 당사자 참석 여부 확인, 성원보고 및 안건상정

3) 위원 제척, 기피, 회피 등 확인

4) 위원회 목적, 진행절차, 주의사항 등 전달

5) 사안 내용 보고

6) 피해 측 진술 및 질의응답

7) 침해 측 진술 및 질의응답

8) 안건 심의

9) 의결

10) 폐회

5. 상정 안건

- ○○○ 교원에 대한 교육활동 침해 사안 -

사안개요

6. 회의 내용 (발언자의 내용을 발언 순서대로 기재)

□ ○○○ 교사

□ ○○○ 학생

□ ○○○ 학생의 보호자

□ ○○○ 위 원

□ ○○○ 위 원

7. 의결사항 및 표결내용

피해교원	심의 의결 내용	표결 내용
○○○		찬성 표 반대 표

침해행위자	심의 의결 내용	표결 내용
○○○		찬성 표 반대 표
○○○		찬성 표 반대 표

[서식 3-3] 학교교권보호위원회 의결서 - 필수

학교교권보호위원회 의결서

사안번호:

피해교원

인적사항

성   명

소   속

직  위(신분)

침해행위자

인적사항

성   명

소   속

직  위(신분)

학생, 학생의 보호자

의   결   사   항

관계 법령 및 조치 판단 이유를 반드시 기재

피해교원	심의 의결 내용	표결 내용
○○○	[조치] 교원지위법 제15조 제2항 제3호 [이유] 피해교원의 심리 안정을 위하여 특별휴가 5일을 결정함	찬성 표 반대 표

침해행위자	심의 의결 내용	표결 내용
○○○	[조치] 교원지위법 제18조 제1항 제4호 출석정지 0일 [부가조치] 학생: 교원지위법 제18조 제3항 특별교육 0시간 보호자: 교원지위법 제18조 제4항 특별교육 0시간 참여 [이유] 교육활동 침해행위의 심각성이 ---, 지속성이 ----, 고의성이 ---, 피해교원이 입은 피해의 정도가 ---인 것으로 판단되나, 학생이 진심으로 반성하며 피해교원에게 사과를 한 점을 참작하여 판단함	찬성 표 반대 표
○○○	[조치] [부가조치] 학생: 보호자: [이유]	찬성 표 반대 표

「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」제15조, 제18조, 제19조에 따라 위와 같이 의결합니다.

20   .    .    .

OO학교교권보호위원회

위원장          (인)

위  원          (인)                 위  원          (인)

위  원          (인)                 위  원          (인)

[서식 3-4] 기피신청서 – 필요 시

기  피  신  청  서

기피신청자 인적사항	성 명		보호자 성명	침해행위자가 학생인 경우 기재
	소 속		피해교원과의 관계
	연락처 (주소)
신청 내용	기피대상자
	신청이유	공정한 심의를 기대하기 어려운 사정이 있다고 인정할 만한 상당한 사유에 대하여 구체적으로 기재
「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 시행령」 제13조, 제16조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명) OO학교교권보호위원회 귀중

[서식 3-5] 분쟁조정 합의서 – 필요 시

분쟁조정 합의서

사안번호:
성명(신청인)		성명(피신청인)
주소		주소
분쟁경위
조정 쟁점 (당사자 의견 포함)
합의 내용
○○○○년 ○○월 ○○일 분쟁조정 신청인 (서명 또는 날인) 분쟁조정 피신청인 (서명 또는 날인) 입회 조정위원 (서명 또는 날인) 입회 조정위원 (서명 또는 날인) 입회 조정위원 (서명 또는 날인) ○○학교교권보호위원회 위원장(인)

[서식 4-1] 학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(피해교원용) - 필수

학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(피해교원용)

* 사안번호:

피해교원 인적사항	성 명		소 속		직 위(신분)
침해행위자 인적사항	성 명		소 속		직 위(신분)
학교교권보호위원회 개최 일시	년 월 일 (장소: )
조치 원인	날짜, 장소, 행위 등을 특정하여 교육활동 침해 행위의 요지를 기재하고, 내용이 긴 경우 별지 첨부 가능
학교장 조치 (학교교권보호위원회 심의 결과)	침해행위 유형 (교원지위법 제15조)	□ 상해와 폭행의 죄 □ 협박의 죄 □ 명예에 관한 죄 □ 손괴의 죄 □ 성폭력범죄 □ 불법정보유통행위 □ 공무방해/업무방해		□ 성적 굴욕감/혐오감 □ 반복적 부당한 간섭 □ 교원의 영상.화상.음성 등 무단 유포 □ 생활지도 불응 등 의도적인 교육활동 방해 □ 학교장 판단( )
	교육활동 침해여부	교육활동 침해행위 인정 또는 불인정
	피해교원 보호조치	교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제14조의3, 제15조 제1항, 제2항 예) 특별휴가 5일, 심리상담 및 조언 ※ 법률조항을 명시하여 조치 내용 기재
	침해행위자 조치	교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제18조 예) 학생: 제1항 제1호 학교에서의 봉사 OO시간, 제3항 심리치료 O회기 보호자: 제4항 심리치료 O회기 ※ 법률조항을 명시하여 조치 내용 기재
피해교원 불복절차 안내	국·공립 학교	<교육활동 침해행위 불인정된 경우> 1) 행정심판 - 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 이내, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판 청구(행정심판법 제27조) - 담당부서: 시교육청 조직복지과 법무팀 2) 행정소송 - 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 1년 이내 행정소송 청구(행정소송법 제20조)
	사립학교	교육활동 침해행위 불인정된 경우 학교장의 조치에 대하여 민사소송을 제기할 수 있음
20 . . . ○○○ 학교장 (직인)

[서식 4-2] 학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(침해학생용) - 필수

학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(침해학생용)

* 사안번호:

침해학생 인적사항	성 명		소 속		학년반
학교교권보호위원회 개최 일시	년 월 일 (장소: )
조치 원인	날짜, 장소, 행위 등을 특정하여 교육활동 침해행위의 요지를 기재하고, 내용이 긴 경우 별지 첨부 가능
학교장 조치 (학교교권보호위원회 심의 결과)	침해행위 유형 (교원지위법제15조)	□ 상해와 폭행의 죄 □ 협박의 죄 □ 명예에 관한 죄 □ 손괴의 죄 □ 성폭력범죄 □ 불법정보유통행위 □ 공무방해/업무방해		□ 성적 굴욕감/혐오감 □ 반복적 부당한 간섭 □ 교원의 영상.화상.음성 등 무단 유포 □ 생활지도 불응 등 의도적인 교육활동 방해 □ 학교장 판단( )
	교육활동 침해여부	교육활동 침해행위 인정 또는 불인정
	침해학생 조치내용	교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제18조 예) 제1항 제1호 학교에서의 봉사 OO시간, 제3항 특별교육 O시간 ※ 법률조항을 명시하여 조치 내용 기재
	보호자 조치내용	교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제18조 제4항 예) 특별교육 O시간
재심 안내	전·퇴학 조치에 이의가 있는 학생 또는 그 보호자는 위 조치를 받은 날부터 15일 이내 또는 그 조치가 있음을 안 날부터 10일 이내에 광주광역시 학생징계조정위원회에 재심을 청구할 수 있음(교원지위법 제18조 제8항). - 담당부서: 시교육청 체육예술인성교육과 생활교육팀
침해학생 불복절차 안내	국·공립 학교	<학교장의 조치에 대하여 이의가 있는 경우> 1) 행정심판 - 처분이 있음을 알게 된 날부터 90일 이내, 처분이 있었던 날부터 180일 이내에 행정심판 청구(행정심판법 제27조) - 담당부서: 시교육청 조직복지과 법무팀 2) 행정소송 - 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 1년 이내 행정소송 청구(행정소송법 제20조)
	사립학교	학교장의 조치에 대하여 민사소송을 제기할 수 있음
20 . . . ○○○ 학교장 (직인)

[서식 4-3] 학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(학생 외 침해행위자용) - 필수

학교교권보호위원회 조치 결과 통지서(학생 외 침해행위자용)

* 사안번호:

침해행위자 인적사항	성 명		소 속		비 고
학교교권보호위원회 개최 일시	년 월 일 (장소: )
조치 원인	날짜, 장소, 행위 등을 특정하여 교육활동 침해행위의 요지를 기재하고, 위원회의 판단을 기재할 것(내용이 긴 경우 별지 첨부 가능) 예) 20〇〇. 〇. 〇. 〇시경 〇학년 〇반 교실에서 〇〇〇이 〇〇〇 교원에게 폭언(욕설)을 하였음. 위원회는 피해교사 진술서, 목격자 진술서, 교육활동 침해행위 사건보고서, 침해자와 피해교사가 위원회에 출석하여 한 진술에 근거하여 〇〇〇이 〇〇〇 교원을 폭언한 사실이 인정되며, 〇〇〇의 위와 같은 행위는 「교원지위법」제15조 제1항 제1호에 따른 교육활동 침해행위에 해당한다고 판단함. 이에 심의한 결과 침해자에 대한 조치는 아래 ‘조치사항’과 같이 의결함.
학교장 조치 (학교교권보호위원회 심의 결과)	침해행위 유형 (교원지위법제15조)	□ 상해와 폭행의 죄 □ 협박의 죄 □ 명예에 관한 죄 □ 손괴의 죄 □ 성폭력범죄 □ 불법정보유통행위 □ 공무방해/업무방해		□ 성적 굴욕감/혐오감 □ 반복적 부당한 간섭 □ 교원의 영상.화상.음성 등 무단 유포 □ 생활지도 불응 등 의도적인 교육활동 방해 □ 학교장 판단( )
	교육활동 침해여부	교육활동 침해행위 인정 또는 불인정
	침해행위자에 대한 조치	000교사에게 서면 사과를 하고, 치료비를 보상하도록 권고함
20 . . . ○○○ 학교장 (직인)

[서식 4-4] 교권보호위원회 개최 결과 보고서(동·서부 학교지원센터 공문보고)-필수

학교교권보호위원회 개최 결과 보고서
▣ 피해교원 기본 정보 ① 성 명: ② 소속기관명: □국립 □공립 □사립 □기타( ) ▣ 교육활동 침해행위자 [구분: □학생 □학생의 보호자 □기타( )] ① 성 명: ② 보호자명: 침해행위자가 학생인 경우 기재 ③ 소 속:
사안 내용	일 시	년 월 일 시 분 경
	장 소	학교 학년 반 교실 안
	구체적 행위
교육 활동 침해 유형	□ 상해와 폭행의 죄 □ 협박의 죄 □ 명예에 관한 죄 □ 손괴의 죄 □ 성폭력범죄 □ 불법정보유통행위 □ 공무방해/업무방해				□ 성적 굴욕감/혐오감 □ 반복적 부당한 간섭 □ 교원의 영상.화상.음성 등 무단 유포 □ 생활지도 불응 등 의도적 교육활동 방해 □ 학교장 판단( )
조치 결과	개최일시		년 월 일		위원수	재적 명// 출석 명
	분쟁조정		개시 거부/중지	□ 분쟁조정 거부 □ 고소·소송제기 등 □ 기타
			조정 결과	□ 성립 □ 불성립
			(불성립의 사유 또는 분쟁조정 결과)
	심의 결과		□ 교육활동 침해행위 인정 □ 교육활동 침해행위 불인정
	피해교원 보호조치		교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제14조의3, 제15조 제1항, 제2항 예) 특별휴가 5일, 심리상담 및 조언 ※ 법률조항을 명시하여 조치 내용 기재
	침해학생 조치 (보호자 조치)		교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 제18조 예) 제1항 제1호 학교에서의 봉사 OO시간, 제3항 특별교육 O시간 (제18조 제4항 보호자 특별교육 O시간 참여) ※ 법률조항을 명시하여 조치 내용 기재
	기타 침해행위자 조치
학교장 조치 시행			20 년 월 일( ) 서면으로 등기우편 발송
작성자 직(교사) 성명 (서명) 보고자 직(교장) 성명 [직인]

[서식 4-5] 분쟁조정 결과 통지서 – 필요 시

분쟁조정 결과 통지서

사안번호:

신청인	성 명			소 속
	주 소
피신청인	성 명			소 속
	주 소
분쟁조정 개시일
조정 대상 분쟁 내용	분쟁 경위	피신청인은 20OO. O. O. 신청인이 수업시간 중인 교실에 들어와 고성을 지르고 교사를 폭행함
	쟁점	신청인이 신체·정신적 회복을 위하여 부담하게 된 치료비를 피신청인이 부담할 것인지, 부담한다면 그 금액의 정도
분쟁조정 결과	거 부	거부 사유 기재
	중 지	중지 사유 기재
	종 결	조정성립	분쟁조정 합의서 참조
		조정 불성립	불성립 사유 기재
			분쟁조정 개시일로부터 1개월이 지나도록 분쟁조정이 성립하지 않아 학교교권보호위원회가 분쟁조정을 끝낸 경우에는 이 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 광주광역시교권보호위원회에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다(신청하고자 할 때에는 학교장에게 신청서를 제출합니다).
위 분쟁 당사자 간의 교육활동과 관련된 분쟁조정 결과를 통지합니다. 20 . . . OO학교교권보호위원회위원장 [붙임] 분쟁조정 합의서 사본 1부

[서식 4-6] 분쟁조정 신청서(시교권보호위원회 신청 문서) - 필요 시

분쟁조정 신청서

신청인			피신청인
구분		성명	구분		성명 (학년반)
□ 교 원 □ 학 생	□ 보호자 □ 기 타		□ 교 원 □ 학 생	□ 보호자 □ 기 타
연락처			연락처
주소			주소
학교교권 보호위원회 개최 정보	개최 일자
	조정 경위
분쟁조정 신청 이유 (요구사항)
증빙자료
위의 내용으로 광주광역시교권보호위원회에 교육활동 침해 및 교육활동 보호 관련 분쟁조정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 광주광역시교권보호위원회위원장 귀하

※ 분쟁조정 당사자가 작성하여 학교에 제출하고, 학교에서 시교육청 유·초등교육과/중등특수교육과에 공문으로 제출

[서식 4-7] 교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용부담 청구서 – 필요 시

(학교업무담당자→ 사안 관련 학생의 보호자)
교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용부담 청구서
「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」 제15조 제5항에 따라 다음과 같이 보호조치 비용의 부담을 요청합니다. 년 월 일 (○○○)학생의 보호자 귀하
신청인 (피해 교원)			소 속	○○초등학교
			성 명
사건개요 (상세한 것은 별지에 적음)			발생일시
			발생장소
			침해행위자	성명
			사건경위 및 내용
신청액			심리상담 및 조언
			치료 및 치료를 위한 요양
			기타
			합계
치료비용 송금방법	계좌이체		은행명: 예금주(성명): 계좌번호:
구비서류			아래 참조
청구 금액 산정 관련 참고사항
피해교원은 치료비용 청구 시 피해 내용을 증명할 수 있는 의료기관 서류 및 도면ㆍ사진 등을 제출합니다.
급여종류		신청인 제출서류(각 1부)					비 고
심리상담 및 조언		1. 치료기관의 청구서 및 영수증 등
치료 및 치료를 위한 요양		1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등
기타		비용 증명서류
신청인(피해교원) (서명 또는 인)

[서식 4-8] 교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용 신청서 – 필요 시

(학교업무담당자→ 교육지원청)

피해교원

인적사항

성    명

소    속

연 락 처

침해행위자의

보호자 등 상황

□ 기초생활수급자    □ 장애인    □ 보호시설 미성년자 후견인

사건 개요

사안 경위

침해행위자

인적사항

유 형

□ 학생 □ 학생의 보호자 □ 기타(     )

성 명

소 속

연락처

보호자 성명/연락처

(침해행위자가 학생인 경우)

교권보호

위원회

의결일

의결사항

□ 교육활동 침해행위 인정

보호조치 유형

□ 신체적 치료  □ 심리 치료  □ 기타

보호조치

비용

치료 기관명 및 비용

(진단서 및 영수증 첨부)

OOO병원

원

OOO약국

원

보호조치 비용 총액

침해행위(보호)자에 대한 비용우선청구 여부

□ 청구(       원)       □ 미청구

계좌번호

은    행

계좌번호/예금주

증빙자료

[붙임1] 학교교권보호위원회 조치 결과 통지서

[붙임2] 병원 진단서, 처방전

[붙임3] 영수증 사본

「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」제15조 제5항 단서 및 「광주광역시교육청 교육활동 침해행위 보호조치 비용부담 및 구상권 행사에 관한 고시」제4조제1항에 따라 다음과 같이 보호조치 비용을 신청합니다.

※ 치료 및 치료를 위한 요양비용이 발생하는 경우 공무상(직무상) 요양승인을 먼저 신청하였나요? □예  □아니요

※ 본인은 공무상(직무상) 요양승인, 사립학교교직원연급법, 산업재해, 맞춤형복지 단체보험 등 제3자에게 동일한 사유로 보호조치 비용을 ( 신청하지 않았으며 ), 이를 신청한 경우에 교육청에 보호조치 비용 부담을 신청할 수 없음을 이해하였습니다.

20OO.  O.  O.

신청인                (서명)

광주광역시교육감 귀하

교육활동 침해행위에 대한 보호조치 비용 신청서

※ 피해교원이 작성하여 학교에 제출하고, 학교에서 동·서부 학교지원센터에 공문 제출

신청서 제출 시 유의사항

1. 제출서류가 미비한 경우 대상자 선정이 되지 않을 수 있습니다.

2. 전보 등의 사유로 근무지가 변경된 경우 반드시 교육청에 공문으로 통보바랍니다.

(근무지 변경을 통보하지 않는 경우 비용지급이 되지 않을 수 있습니다.)

신청서 제출 시 참고사항

1. 신청서 및 학교교권보호위원회 심의결과 통보서를 담당 부서로 공문 접수

2. 공무원 재해보상법 및 산업재해보상보험법에 따라 지급되는 비용이 있거나 기타 보험 등으로 보상받은 경우 중복 청구 불가

3. 비용 지급 여부 결과 통보(공문)은 접수일로부터 2주~4주 정도 소요

4. 학교교권보호위원회로부터 결과 통보서를 수령한 날로부터 1년 이내의 비용 청구

처 리 절 차
신청서 작성	→	치료비 등 청구	→	비용청구서 심사	→	결과 통보	→	비용 지급
신청인 (피해교원)		담당 부서 공문 접수		교육활동 보호조치비용 심사위원회 (2주~4주 소요)		담당 부서 공문 통보

※ 개인정보처리 안내

본인은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조에 따라 광주광역시교육청 교원치유지원센터에서 본인의 개인정보를 수집. 이용. 제공. 조회하는 것에 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

신청인:                  (인 또는 서명)

[서식 4-9] 교육활동 침해 사안 형사 고발 요청서 – 필요 시

피해교원 인적사항		① 성명: ② 소속: ③ 주소: ④ 연락처: (핸드폰: - - , 직장: - - )
침해행위자 인적사항		① 성명: ② 구분: □학생 □학생의 보호자 □기타( ) ③ 주소: ④ 연락처: ⑤ 보호자 성명(연락처): (침해행위자가 학생인 경우 기재)
사건 개요	일 시	년 월 일 시 분
	장 소	학교 학년 반 교실 안
	구체적 행위	사안의 발생 순서 및 육하원칙에 따라 구체적으로 기재
형사고발 요청이유
입증자료
「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」제15조 제3항에 따라 위 교육활동 침해 사안에 대한 형사 고발을 진행하여 주시기를 요청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 광주광역시교육감 귀하

교육활동 침해 사안 형사 고발 요청서

※ 피해교원이 작성하여 학교에 제출하고, 학교에서 동·서부 학교지원센터에 공문 제출

[서식 5-1] 학교교권보호위원회 위원 위촉 동의서 및 서약서 - 필수

학교교권보호위원회 위원 위촉 동의서 및 서약서

성 명			생년월일
소 속			직 위
주 소
연락처	휴대전화		E-mail
위촉기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
비고	□ 학부모 위원 □ 외부 전문가 위원 □ 교원 위원
개인정보 취급 동의	1. 수집·이용목적: 학교교권보호위원회 위원 위촉 및 운영 2. 수집 항목: 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 휴대전화번호, 이메일 3. 이용 및 보유기간: 위촉기간 만료 시까지 4. 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학교교권보호위원회 위원으로 위촉이 불가합니다. 개인정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니요

상기 본인은 OO 학교의 학교교권보호위원회 위원 위촉에 동의하며, 위원으로서의 직무를 성실히 수행하겠습니다.

본인은 학교교권보호위원회 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 비밀 또는 피해교원·침해행위자·신고자와 관련된 자료를 누설하지 않을 것을 서약합니다.

20    년     월     일

성  명                 (서명)

○○○학교장 귀하

[서식 5-2] 학교교권보호위원 위촉(임명)장 - 필수

학교교권보호위원회 위원 위촉(임명)장

소속:

성명:

위촉(임명)기간:  20  년  월  일 ~ 20  년  월  일

귀하를 「교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법」 제19조 제2항 및 같은 법 시행령 제15조에 의거하여

학교교권보호위원회 위원으로 위촉합니다.

년     월     일

○○○  학교장 (직인)

[서식 5-3] 학교교권보호위원회 위원 명부 - 필수

학교교권보호위원회 위원 명부

연번	성 명	소 속	연락처	위촉기간	비 고
1	이OO				위원장
2	김OO				외부전문가위원
3	박OO				학부모위원
4	홍OO				교원위원
5
6
7
8
9
10

※ 표기방법: 1번에 위원장을 기록하고 다른 위원들은 이후에 가나다순 기록

[서식 6-1] 교육활동 보호 및 학교폭력 예방 법률지원단 법률지원 신청서

법률지원 신청서

신청인	소속		직위
	성명		연락처
지원 분야		□ 교육활동 침해 □ 학교폭력
요청 사항		□ 법률상담 및 자문 □ 화해・분쟁조정 □ 문서검토 □ 기타( )
사건개요		※ 시간순, 가급적 육하원칙에 맞게 작성
질의요지		※ 자문에 필요한 내용을 구체적·세부적으로 작성
관련 법률 및 증빙서류		※ 관련법령, 조례 등을 필히 기재하고, 그 밖의 필요 자료를 붙임파일로 첨부
20◯◯년 월 일 신청인: (인)

※ 위촉직 법률지원단 법률 지원 신청 시 작성

[서식 6-2] 교육활동 침해행위 예방교육 결과 보고서(23년 11월 중 공문발송)

20  년 교육활동 침해행위 예방교육 결과 보고서

학교급: (예시⇒ 유, 초, 중, 고, 특수) ( )학교
구 분		집합연수 (찾아가는 교권보호 강사단 또는 초청강사 활용)	원격 의무 직무연수 (광주교육연수원 원격 의무연수)	동영상 시청 (교원치유지원센터 홈페이지교권관련자료) -교직원: 60번, 77번 -학 생: 61~64번, 78~81번 -학생의 보호자: 65번, 82번	가정 통신문	이수 인원
교직원	현인원 ( )	명	명	명		명
학 생	총인원 ( )	명		명		명
학생의 보호자		명		명	명	명
소 계		명	명	명	명	명
위와 같이 20 년도 교육활동 침해행위 예방교육 의무연수를 위와 같이 실시하였음을 확인합니다. 20 . . . ( )학교장 직인

※ 교육활동 침해행위 예방교육 의무연수 실시 후 결과보고서 작성(직인 포함) 후 PDF로 변환하여 자료집계 파일 첨부로 제출

- 반드시 교직원 현인원 = 집합연수+원격의무연수+동영상 시청, 합계가 일치해야 함

- 학생(학생의 보호자)은 총인원과 연수인원이 반드시 일치하지 않아도 됨

※ 중복으로 이수한 경우 한 가지 구분에만 기입하며, 집합연수(찾아가는 교권보호 강사단 및 초청강사 활용 연수)를 우선 기입