<서식7-1> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 재배치 신청서
학생 성명				성 별			생년월일
학 교 명							학 년 반
현재 배치유형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회학급]					선정 배치 연도
보 호 자 성 명			관 계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
특수교육대상자 장애유형			장애인복지카드 장애유형(장애정도)
전 주소
현 주소
재 배 치 희망학교 (배치유형)		1희망: ( )학교 ( )학급 2희망: ( )학교 ( )학급
재배치 희망시기
재배치 희 망 사 유
위와 같이 재배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명: (인) 보호자 성명: (인) ○○학교장(직인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적: 특수교육대상자 학교 배치 ◦ 수집 항목: 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간: 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항	￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 재배치 관련 심의 필히 개최 ※ 필요 시 개별화교육지원팀 회의록 제출을 요청할 수 있음 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 재배치 신청 사유서 1부(서식7-2, 양식 참고 필수 제출) ◦ 주민등록등본 1부(거주지 변동자에 한함) ◦ 거주지 이전에 따른 재배치의 경우 ‘재배치 신청 사유서’ 제출 생략

<서식7-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

재배치 신청 사유서
기초 생활 능력	신변 관리 및 자립 능력
	대인 관계
	의사소통 능력
학습 능력	교과 학습 성취도
	읽기, 쓰기, 말하기, 수리 능력 등
특이 사항	통합학급 및 특수학급 활동현황
	특수교육 관련 서비스 이용현황
재배치 시 보호자의 특별 지원 요구 사항
개별화 교육 지원팀 심의 의견		심의 일시	참석자
		재배치 희망(신청) 사유의 타당성
		학생수준 및 학교생활 고려시 타당한 배치 학교(학급) 유형
년 월 일 담임교사 성명: (인) 특수교사 성명: (인) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

<서식12> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (신규·장애유형 변경 신청자용)

개인정보 수집·이용 및 관리 동의서

광주광역시교육청에서는『개인정보 보호법』에 의하여 특수교육대상자 선정 및 배치를 위하여 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 및 관리함을 알려드립니다.

수집목적: 특수교육대상자 선정·배치, 특수교육 관련 업무 추진, 특수교육 정책 수립 등

2. 수집항목: 본인 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소(주민등록등본), 휴대전화번호, 소속(학교명), 학년반, 장애인등록증 또는 진단서 사본 등

3. 보유기간

- 동의한 날부터 고등학교 졸업 또는 전공과 수료 시까지

- 동의한 날부터 타 시·도 전출일 이후 2주까지

- 동의한 날부터 특수교육대상자 취소일 이후 1개월까지

4. 제공기관: 광주광역시교육청(지원청), 관외 교육청, 특수교육대상자 배치교(원), 진단·평가협력기관

□ 동의함       □ 동의하지 않음

■ 본인(보호자)

학 생 명:                          보호자명:                 (서명)

년    월    일

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하