[서식] 진단검사비 청구서 (의료기관 작성→서부교육지원청, 서부교육지원청 보관용)

읽기두드림(난독증) 진단검사비 청구서

진단검사 협력기관명	사업자등록번호
	기관명		대표자
	사업장
	연락처	☏ H.P
진단검사 대상 학생	성 명		생년월일
	학 교		학년-반
	집주소
	연락처	H.P
영 역	☑ 읽기두드림(난독증) 진단검사
기 간	20○○.○.○. ~ ○.○.
청구 금액
진단검사 내역
○○은행 예금주 : 계좌번호 :

위 학생은 읽기 학습 특성 체크리스트 결과에 따라 본 원에 전문적 진단을 요청한 자로 위와 같이 관련 검사를 시행하였기에 진단검사비를 청구합니다.

2025년    월    일

대표자                 인

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하