[서식1] 전문 검사 및 상담(치료)비 청구서(전문기관 작성→ 서부교육지원청으로 제출)

전문 검사 및 상담(치료)비 청구서

상담(치료) 대상 학생	성 명		학교 학년 반
	생년월일		보호자성명
	집 주 소
	연 락 처	☏ H.P
상담(치료) 기관	사업자등록번호
	기 관 명		대표자
	주 소
	연 락 처	☏ H.P
	송금계좌번호	○○은행 예금주: 계좌번호:
영 역 (해당란에 ☑ 표기)	□ 전문검사 □상담․치료 □학습클리닉 □기타
기 간	20○○.○.○. ~ ○.○.
청구금액	․ 전문 검사 : 300,000원*1회=300,000원(예시) ․ 상담 치료 : 50,000원*10회기=500,000원(예시)
붙임 서류	1. 전문 검사 및 상담(치료) 내용 및 결과 보고서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 상담 치료기관 송금계좌 통장사본 1부 4. 견적서 1부

위 학생은 ○○초에서 요청한 정서·심리 심화 학생 상담 치료를 진행한 자로서 위와 같이 진단 및 상담 치료가 이루어졌기에 이에 대한 비용을 청구합니다.

2025년   월   일

신청인(치료기관장)                    (서명 또는 인)

보호자 확인                          (서명 또는 인)

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하