[서식4] 프로그램 참여 및 개인정보 제공동의서(보호자 작성→학교에 제출, 학교 보관)

정서·심리 심화 학생 지원 참여 및 개인정보 제3자 제공 동의서

•정서·심리 심화 학생 지원 참여

[정서·심리 심화 학생 지원]

가. 정서·심리 심화 학생 지원은 대상 학생의 학습능력 및 학업적응능력 향상을 위해 전문기관(의료기관 또는 학습심리치료기관)에서의 심층․종합검사, 상담․치료 등을 지원하는 프로그램입니다.

나. 해당 프로그램은 예산 지원 범위(1인당 100만원) 내에서 일정 회기에 한하여 실시됩니다.

다. 원활한 프로그램 지원을 위해 기초학력지원센터 측에서 진단, 상담․치료기록을 열람할 수 있습니다.

라. 본 프로그램은 타 기관 지원과 중복 수혜가 되지 않습니다.

정서·심리 심화 학생 지원 참여에 동의하십니까?            □ 동의함        □ 동의하지 않음

•개인정보 제3자 제공 동의

[제공하는 개인정보의 항목]

가. 학교는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 서부교육지원청 및 전문기관(의료기관 또는 학습심리치료기관)에 제공하고자 합니다.

- 학생‧학부모 성명, 성별, 학교명, 학년 반, 생년월일, 전화번호, 주소

[개인정보 제공 목적]

가. 학교, 전문기관, 서부교육지원청은 다음과 같은 이유로 개인정보를 요청합니다.

- 본인 확인 및 학생 심화 지원 프로그램 운영

[개인정보 보유기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 당해 프로그램 종결 시 또는 개인정보 삭제 신청 시 까지입니다.

나. 또한 삭제 요청 시 서부교육지원청은 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                                 □ 동의함        □ 동의하지 않음

•본인 확인을 위한 고유 식별 정보 제3자 제공 동의

학교는 아래의 내용으로 고유 식별 정보를 처리합니다.

[고유 식별 정보 제공 목적]

본인 확인 및 심화 학생 지원 프로그램 운영 관련 기관 연계 등 지속 관리

[고유 식별 정보 제공 항목] 성명, 학년 반, 학교명, 성별

[고유 식별 정보 보유 및 이용기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 당해 진단 지원 사업 종결 시 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다.

나. 삭제 요청 시 서부교육지원청은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유 식별 정보 제3자 제공에 동의하십니까?                             □ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 개인정보는 정보주체의 동의 없이 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

2025년    월     일

대상 학생	성명		(서명)	학년 반	학년 반
보호자(법정대리인)	성명		(서명)	관계		연락처