[서식3] 전문 검사 및 상담·치료 신청서(학교+보호자 작성→보호자→치료 전문기관)

전문 검사 및 상담(치료) 신청서
지원 부서			광주광역시서부교육지원청 유초등교육지원과
지원 영역			전문검사 및 상담(치료) 지원
치료기관명			예) ○○○의원, ○○상담센터
■ 학생정보
성 명				성 별	□ 남 □ 여		생년월일
학 교					학년/반
집 주 소
집 전 화					휴대전화
보 호 자 성 명					보 호 자 연 락 처
추천유형		학교장 추천					보호자 동의여부		□ 동의 □ 비동의
■ 지원정보
진단기관		예) ○○○의원, ○○상담센터 ☎ (062)-
의뢰사유		위 학생에 대한 종합적, 심층적 이해를 바탕으로 학생 맞춤형 치료지원을 실시하기 위하여 귀 기관에 전문 검사 및 상담(치료)를 요청함
비 고
상기 학생에 대한 전문 검사 및 상담(치료)를 신청합니다. 2025년 월 일
보호자	(인)			담당교사		(인)		담당교사 연락처
○○초등학교장(직인)