[서식2] 지역사회 전문기관 이용 동의서 (보호자→학교 제출, 학교 보관)

지역사회 전문기관 이용 동의서

(□의료기관  □학습심리치료기관)

의뢰학생 정보	성명		생년월일
	소속	학교 학년 반
보호자 정보	성명		관계
	주소
	전화번호

상기 본인(의뢰학생 보호자)은 전문기관(의료기관, 학습심리치료기관)의뢰에 대해 담임교사, 학습종합클리닉센터로부터 충분한 설명(지역사회연계기관 서비스 제공 세부시행 지침)을 듣고 이해하였으며,

① 진단, 치료서비스를 제공받는 것

② 진단, 치료비를 본 학습종합클리닉센터에서 지원(지원 가능 예산 범위에 한함) 하는 것

③ 원활한 서비스 개입을 위해 학습종합클리닉센터 측에서 진단, 치료기록을 열람하는 것

④ 타 바우처 서비스(예, 문제행동아동조기개입서비스 등)와 중복 수혜가 되지 않는 것에 동의합니다.

이 의뢰서는 정신보건법 제 42조에 의거하여 무단복제 및 재배포를 금하며, 정신보건법 제7조 및 제2조를 고려할 때 피검자에 대한 정보를 함부로 유출하거나 교육, 지도 및 치료(상담 포함) 이외의 목적으로 사용하는 경우 처벌 받을 수 있음을 알려드리오니 비밀보장에 각별히 주의하시기 바랍니다.

2025년    월     일

보 호 자 :                  (서명 또는 인)

담당교사 :                  (서명 또는 인)

교    감 :                  (서명 또는 인)