[서식1] 지역사회 전문기관 이용 의뢰서(학교→서부교육지원청으로 제출)

지역사회 전문기관 이용 의뢰서

(□의료기관  □학습심리치료기관)

학생 성명		생년 월일		성별
소속	학교 학년 반	보호자 연락처
담당교사		담당교사 연락처
의뢰 사유	1. 관찰사항 2. 과거력 및 상담경험 3. 호소문제 4. 담당교사가 본 대상학생의 문제 (인지, 정서, 행동) 5. 유의사항 ※ 학생관련 기타 정보는 별첨 - 심리검사 자료 - 학생행동관찰내역 - 기타

본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

2025년     월      일

담당교사 :                  (서명 또는 인)

교    감 :                  (서명 또는 인)

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하