2024 읽기두드림(난독증) 상담 치료비 청구서

구분 (해당되는 곳에 ☑로 표기)	□ 2024 읽기두드림(난독증) 계속지원(2024년 이전에 진단 및 선정, 2~3년차 치료받는 학생) □ 2024 읽기두드림(난독증) 신규지원(2024년에 진단받아 선정 및 치료받는 학생)
상담 치료 대상 학생	소 속	( )초등학교 ( )학년 ( )반	학생성명
	생년월일		보호자 성명
	집 주 소
	연 락 처	☏ H.P(보호자)
상담 치료 기관	사업자등록번호
	기 관 명		대표자
	주 소
	연 락 처	☏ H.P(대표자)
	송금계좌번호	○○은행 예금주: 계좌번호:
영 역	읽기 학습장애(난독증) 개선
기 간	2024.○.○. ~ ○.○.
청구금액	(예시) 55,000원×20회=1,100,000원
붙임 서류	1. 상담 치료 내용 및 결과 보고서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 언어재활사 자격증 사본(치료 담당자 전체) 각 1부 4. 상담 치료기관 송금 계좌 사본 1부 5. 견적서 1부

위 학생은 읽기학습장애(난독증) 개선을 위한 상담 치료를 진행한 자로서 위와 같이 상담 치료가 이루어졌기에 이에 대한 상담 치료비를 청구합니다.

2024년    월    일

신청인(치료기관장 대표)                (인)

보호자 확인                 (인)

광주광역시서부교육지원청교육장 귀하

※주의 사항

1. 보호자 서명은 정자로 작성(반드시 보호자 본인이 서명)

(* 반드시 위에 기록된 보호자 1인 서명으로 일관되게 서명하기 )

2. 치료기관의 사후 읽기(난독) 향상도 검사비는 별도 지원되지 않음

※ 난독증 계속지원 대상학생 읽기향상도 검사(KOLRA검사)는

50회기 내에 포함하여 결과보고 제출 (*신규지원 학생은 향상도 검사 X)

3. 매 회기 보호자 상담 내용은 구체적으로 기록

4. 담임교사와의 상담 월 1회 실시 후 내용 구체적으로 기록하기

5. 되도록 1회 방문 시 1시간 수업

6. [중요]모든 날인(직인)은 계약서 작성시 사용한 날인(직인)과 동일해야 함.

7. [중요]모든 서류 기관(센터)명과 대표자는 사업자등록증과 동일해야 함.

※ 상담 치료비 청구 절차

➊ 기관 작성(치료비 청구서, 결과보고서, 수의계약각서, 청렴서약서, 견적서)

+ 사본 3종-(사업자등록증, 자격증, 기관통장 사본)

→ ➋ 반드시 보호자 확인 받고, 보호자 서명(이름을 정자로 기록) 받기

→  ➌ 지원청에 제출(첨부 서류 포함하여 인편 제출)

※ 결과 보고서 작성

➊ 치료기관 작성

→ ➋ 보호자에게 제공, 보호자 확인서명

→ ➌ 치료기관에서 교육지원청에 제출