[서식12]

친권자 전입학 확인서

자녀 인적 사항	성 명: (인/서명) (생년월일: . . .)
	주 소:
신청자가 아닌 친권자 기재 사항
사유	※ 아래를 참고하여 가정 상황에 맞게 작성하여 주십시오. <예시 문구> 상기 학생의 부모인 ○○○와 ○○○는 20○○년 ○월 ○일부터 별거 상태로 아버지(어머니)인 ○○○는 학생과 주소를 같이 하지 못해 자녀의 ‘중학교 전입학’ 관련 모든 권한을 아버지(어머니)인 ○○○에게 위임하고 차후에 이의를 제기하지 않겠습니다. 20OO. OO. OO.
친권자 인적 사항	성 명: (인/서명) (생년월일: . . .)
	주 소:
	연 락 처:
신청자인 친권자 기재 사항
미확인 사유 및 서약서	※ 상기 친권자 확인을 받지 못할 경우 아래를 참고하여 사정에 맞게 작성하여 주십시오. <예시 문구> 상기 친권자와 연락이 되지 않은 상황으로 자녀의 학습권 보호를 위해 단독으로 전학을 요청하오며, 해당 사안으로 발생할 수 있는 모든 법률상 문제에 대해 신청자 본인이 책임질 것을 서약합니다. 20OO. OO. OO.
신청자 인적 사항	성 명: (인/서명) (생년월일: . . .)
	주 소:
	연 락 처:
학교장 귀하