(양식 1)

2021학년도 학교폭력 피해학생 맞춤형 교육기관 지정 공모 신청서

신청 기관
기관명					설립일
					설립자
주소					전화
					FAX
대표자			연락처	☎
담당자			연락처	☎
설립·운영 계획
위탁 기관 개요	강사현황	상근: 명(자격소지자 명), 강사: 명(자격소지자 명)
	교육실적	- 2020년도 실적 : 학생 명, 학부모: 명 - 2021년도 예정 : 학생 명, 학부모: 명 - 기타(학생, 학부모 교육 실적 등)
운영 계획 (요약)
2021학년도 학교폭력 피해학생 · 학부모 맞춤형 교육기관을 운영하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 기관명 : 광주광역시서부교육지원청 교육장 귀하

(양식 2)

2021학년도 학교폭력 피해학생 맞춤형 교육기관 지정 공모

교(강)사 현황

기관명

순	직	성명	생년월일	최종 학력	소지 자격	주요 경력	비고
1
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4
5
6
7
8
9
10

※ 상담․치료 관련 소지자격증 사본 첨부

(양식 3)

2021학년도 학교폭력 피해학생 맞춤형 교육기관 운영 계획서

1. 기관 현황

가. 설립 목적

나. 기관 연혁

일 자	연 혁

다. 교육여건

1) 시설현황(기관 현황에 따라 작성)

보통 교실	특별 교실	상담실	휴게실	음악실	기자재 현황

2) 직원 현황

(예시)

-기관장(   )명

-상담 교사(   )명(학생 상담    명, 피해 학부모 상담   명)

-예술치료 전문가(   )명

-프로그램 운영 요원(   )명

-그외 의료진, 법률지원 전문가 등(   )명

라. 교육 실적(최근 3년이내)

일 자	교육 내용

2. 운영 계획

가. 주요 기능

나. 치유 프로그램 구성

1) 학생 교육 프로그램

(피해 유형, 학교급, 대상자 특성 등을 고려한 상담, 치유, 교육프로그램을 세부적으로 작성)

2) 학교폭력 피해학생 단기 위탁(위기 상황 일시보호) 프로그램

예) 3일, 5일, 10일 (1일 6시간 교육 기준)

3) 추수 지도 계획(상담 종료 후 학교생활 적응 지원) 및 상담 결과 학교 통보 방안(양식 포함)

4) 학부모 교육 프로그램

프로그램명	세부 내용

5) 교육 효과 및 만족도 분석 방법

구분	분석 관점(내용)	분석 도구	비고
학생 교육
학부모 교육

※ 설문조사 교육 만족도 조사인 경우 설문 양식 첨부

6) 사업 예산

소요예산: 총        원정 지원금(￦      ) / 자부담( ￦       )

구분	항목	산출내역	금 액	비고
지원금
자부담
소계		지원금	0	%
		자부담	0	%
총계

7) 기대 효과

8) 기관 위치 지도

※ 약도 그림 파일 삽입