[붙임2]

2020학년도 특수교육지원센터 순회교육 신청서

학생 정보	이름			생년월일
	성별			장애영역
	학교(유치원)명			학년-반
보호자 정보	이름			관계
	연락처			주소
담임(담당) 교사 정보	담임교사 이름			연락처 (학교 연락처)		( )
	특수교육 업무담당 교사			연락처 (학교 연락처)		( )
학생 특성	(예시) · 의사소통 어려움 · 신변처리 어려움 · 노래부르기 좋아함
지도영역/ 요구사항	(유) 의사소통영역, 사회관계영역 지원 (초·중) 국어, 수학 과목 지원
희망시간	수 1교시 (9:00~9:40) 금 1교시 (9:00~9:40)		교육 장소		도서실
위 학생의 순회교육을 신청합니다. 년 월 일 ○○학교(유치원)장 광주광역시서부교육지원청 특수교육지원센터장 귀하
▶개인정보의 수집·이용 및 신청서 제출 동의 ◦수집·이용 목적: 순회교육 및 교육활동 ◦수집 항목 : 학생/보호자의 인적사항, 학생의 장애영역, 순회교육 사유 등 ◦개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음 보호자 성명: (인)

1. 예시안을 수정하여 작성

2. 반드시 보호자의 동의 및 상의 후 작성하여 공문으로 제출

3. 순회교육 희망 학생이 많을 경우, 장애 유형․정도 등에 따라 반드시 필요한 학생에게 우선 지원함.