<서식8> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청)

심사청구서 (고등학교 과정 이하)
① 사건
②청구인	특수교육대상자 또는 보호자	성명				성별			학생과의 관계	□ 본인 □ 친권자 □ 법정대리인
		주소	(전화번호: )
		소속학교
	학교장	성명			학교명			(전화번호: )
③ 피청구인
④ 심사청구의 대상 이 되는 처분내용
⑤ 심사청구의 취지
⑥ 심사청구의 이유
⑦ 기타입증자료
⑧ 근거법률		「장애인 등에 대한 특수교육법」 제36조제1항 및 제2항, 같은 법 시행령 제33조
위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 광주광역시서부교육지원청 특수교육운영위원회 위원장 귀하