<서식6-1> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

	특수교육대상자 선정ㆍ배치 취소 신청서
	학 교 명									학 년 반
	성 명									성 별
	특수교육대상자 장 애 유 형									생 년 월 일
	현재 배 치 유 형				( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]					선정 배치 연도
	주 소
	보 호 자 성 명						관계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
	1. 특수학급(통합학급) 담임교사 의견
	영 역			종 합 의 견
	학습 활동
	생활 능력
	기타
	2. 개별화교육지원팀 심의 의견
	심의 일시					참석자
	선정·배치 취소 사유의 타당성
	위 학생은 특수교육대상자로 선정·배치를 받아 특수교육을 받아왔으나, 일반교육 환경에서 교육받을 수 있도록 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 년 월 일 ○ ○ 학 교 장 (직인) ( )교육감(장) 귀하
유의 사항		￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 선정ㆍ배치 취소 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)<서식6-2> (참고 자료 필수 제출)

<서식6-2> (보호자 ⇒ 학교 ⇒교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서(보호자용)
학생명		학교명
학년, 반		생년월일
장애유형		복지카드 유무	장애의 정도(있을시)		없음
			심한	심하지 않은
보호자 의견
위와 같은 사유로 특수교육대상자 선정․배치 취소 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) (학생과의 관계: ) ( )학교장 귀하