<서식7-1> (보호자 ⇒ 학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

특수교육대상자 재배치 신청서
학생 성명				성 별			생년월일
학 교 명							학 년 반
현재 배치유형		( ) [일반학급, 특수학급, 순회(재택)학급)]					선정 배치 연도
보 호 자 성 명			관 계		□ 친권자 □ 법정대리인		연락처
특수교육대상자 장애유형			장애인복지카드 장애유형(장애정도)
전 주소
현 주소
재 배 치 희망학교 (배치유형)		( )학교 ( )학급
재배치 희망시기
재배치 희 망 사 유
위와 같이 재배치하여 주시기를 신청합니다. 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인) ○○학교장(직인) ( )교육감(장) 귀하
□ 개인정보의 수집·이용 ◦ 수집·이용 목적 : 학생지도 및 교육활동 ◦ 수집 항목 : 학생 및 보호자의 인적사항, 의료적 진단명, 장애인복지법상의 장애명 ◦ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(학생의 의무교육기간) □ 동의 □ 동의하지 않음
유의 사항	￭ 신청서 제출 전 개별화교육지원팀 회의를 거쳐 재배치 관련 심의 필히 개최 ￭ 첨부 제출 서류 (※ 신청서 등은 스캔하여 공문으로 제출하고 원본은 학교 보관) ◦ 재배치 신청 사유서 1부(서식7-2, 양식 참고 필수 제출) ◦ 주민등록등본 1부(거주지 변동자에 한함) ◦ 거주지 이전에 따른 재배치의 경우 ‘재배치 신청 사유서’ 제출 생략

<서식7-2> (학교 ⇒ 교육(지원)청) (기 선정자용)

재배치 신청 사유서
기초 생활 능력	신변 관리 및 자립 능력
	대인 관계
	의사소통 능력
학습 능력	교과 학습 성취도
	읽기, 쓰기, 말하기, 수리 능력 등
특이 사항	통합학급 및 특수학급 활동현황
	특수교육 관련 서비스 이용현황
재배치 시 보호자의 특별 지원 요구 사항
개별화 교육 지원팀 심의 의견		심의 일시	참석자
		재배치 희망(신청) 사유의 타당성
		학생수준 및 학교생활 고려시 타당한 배치 학교(학급) 유형
년 월 일 담임교사 성명 : (인) 특수교사 성명 : (인) ( )교육감(장) 귀하