		￭ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2016. 6. 27.>
			￭ 수수료: 없음
개인과외교습자신고서
	제출서류 • 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시) • 최종학력증명서 • 자격증 사본(해당자만 제출)
접수번호:	접수일:	처리기간: 3일
신고인 정보
이름		한글:	주민등록번호:	사진 (3㎝×4㎝)
	한자:
주소		(연락처: ) (핸드폰번호: )
학력 및 전공		(전자우편: )
자격
경력
2. 신고내용
교습과목 및 교습비등		교습과목	초등학교	중학교	고등학교	비고
		월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	초 명 중 명 고 명
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	초 명 중 명 고 명
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	초 명 중 명 고 명
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	초 명 중 명 고 명
	※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다. ※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.
교습장소
3. 서명 및 날인
		「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.
		년 월 일
		신고인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
		광주광역시서부교육지원청 교육장 귀하
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 발급
신청인		처리기관 교육지원청		처리기관 교육지원청		처리기관 교육지원청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] <개정 2016. 11. 30.>
개인과외교습자 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	1일
신고인	성명	주민등록번호
주소 (핸드폰번호: )
신고번호
항목	기존 신고사항	변경사항	변경 사유
* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청 교육장	귀하
신고인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자 신고증명서 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의4서식] <개정 2016. 11. 30.>
개인과외교습자 신고증명서 재발급신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	1일
신청인	성명	주민등록번호
주소 (핸드폰번호: )	신고번호
재발급 사유	［ ］잃어버린 경우 ［ ］못 쓰게 된 경우
분실 사유 (잃어버린 경우에만 작성합니다)
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제4항에 따라 위와 같이 개인과외교습자신고증명서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청 교육장	귀하
신청인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 2. 개인과외교습자 신고증명서(못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	개인과외교습자 신고(변경신고)대장
처리절차
재발급신청서 작성	□	접수 및 검토	□	재교부
신청인			처 리 기 관 (교육지원청)			처 리 기 관 (교육지원청)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인과외교습자 신고증명서 반납 신청서
접수번호				접수일
신청인		성명					주민등록번호
		주소 (핸드폰번호 : )					신고번호
반납사유
위와 같이 개인과외교습자 신고증명서 반납을 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)						(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청 교육장						귀하
신청인 (개인과외교습자) 제출서류			1. 개인과외교습자 신고증명서 2. 주민등록증 사본					수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

성범죄 경력 조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정) 직위
신청 구분	성범죄 경력 조회 [ ] 아동학대관련범죄 전력 조회 [ ]
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따라 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 성범죄 경력 조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

성범죄 경력 조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
구분	성범죄 경력 조회 [ ] 아동학대관련범죄 전력 조회 [ ]
본인은 학원(교습소) 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따른 성범죄 경력 조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

학원(교습소,개인과외) 등록증명서(신고증명서) 분실사유서

시설명		등록(신고)번호
신청인주소	(전화.핸드폰번호: )
성명(법인명)		주민등록번호 (법인등록번호)
분실사유	년 월 일 정확히 알지 못함□	타인에게 빌려준 사실여부?	빌려주었다( ) 빌려준적 없다( )
분실사유 (간략히)

귀청에 이미 설립ㆍ등록된 □등록증 □신고증명서를 위와 같이 분실하였기에 분실사유서를 제출하며 차후 분실로 인해 제반문제가 발생할 때에는 모든 책임을 본인이 지도록 하겠습니다.

년               월              일

신청인:               (인 또는 서명)

재 산 사 용 승 락 서
소 유 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 내 역	재산위치
	사용범위
	사용기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	사용목적
위와 같이 재산사용을 승낙함 년 월 일 소유자(승락자): (인 또는 서명) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
첨부서류 : 소유주 인감증명서 1부 또는 신분증 원본. ※사용기간은 1년 이상 되도록 함

위 임 장

(위임을 하는 사람)

성명(법인명):

주민등록번호(법인등록번호):

주소:

연락처:

(위임을 받을 사람)

성명:

주민등록번호:

주소:

연락처:

위와 같이 학원, 교습소, 개인과외에 필요한 모든 일체의 권한을 위임한다.

구비서류 : 1. 위임하는 사람 신분증(원본제시)

2. 위임받는 사람 신분증(원본제시)

(단, 법인이 위임하는 경우 법인인감증명서 1부제출)

년            월            일

위 위임인(법인명)                  (인 또는 서명)

위 수임인                         (인 또는 서명)

[별지1] 개인과외교습자 표지 부착(예시)

교육지원청 신고 제    호

개인과외교습자

교습과목 :

가. 표지의 크기는 가로 297밀리미터, 세로 105밀리미터로 한다.

나. 표지의 재질은 자율적으로 정하되, 비바람에 쉽게 훼손되지 않는 것이어야 한다.

다. 표지의 바탕색은 흰색으로 하고, 글자색은 검정색으로 한다.

라. 표지의 우측 상단에 교육지원청 신고 번호를, 표지의 정중앙에 개인과외교습자 표시를, 표지의 하단 중앙에 교습과목을 각각 적는다.

마. 글자체는 자유롭게 선택하되, 교육지원청 신고 번호, 개인과외교습자 표시와 교습과목의 글자크기의 비율은 13:24:13으로 한다.

바. 부착위치: 주거지의 주된 출입문 또는 출입문주변에 쉽게 볼 수 있는 위치

(예시 : 아파트의 201호 경우, 201호 출입문 또는 출입문 주변에 외부식별 가능하도록 부착)

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :