<별지 제1호 서식>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 관리번호 :

◦ 용 역 명 :

◦ 수요기관 :

◦ 입찰일시 :

위 기술용역입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙 자료를 신의성실의 원칙에 따라 붙임과 같이 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조와 기술용역 적격심사 세부기준 등에 따라 처리해도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

입찰자  주  소 :

회사명 :

대표자 :                           (인)

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

광주광역시교육비특별회계서부교육지원청재무관 귀하

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접  수  증

1. 관리번호 :

2. 용 역 명 :

3. 제 출 자 :

위 용역입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수했음을 확인합니다.

20    .     .     .

광주광역시교육비특별회계서부교육지원청재무관               (인)

<별지 제2호 서식>

적격심사 자기평가와 심사표

1. 심사대상용역                2. 심사대상자

관리번호			업 체 명
입찰일시			대 표 자		전화번호
용 역 명			업종구분	감리( ), 설계( ), 기타( )
용역기간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
입찰금액			소 속
예정가격			직 위		FAX번호
제출기한			성 명		전화번호

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배 점	자기평점	심사평점
계		100
수 행 능 력
지역업체참여도
경영상태	자본비율
	유동비율
입 찰 가 격
해당지역영업활동기간
해당지역실제영업활동여부
기 술 인 력