<별지서식 1>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 관리번호 :

◦ 공 사 명 :

◦ 수요기관 :

◦ 입찰일시 :

위 공사의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙 자료를 신의성실의 원칙에 따라 붙임과 같이 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조와 시설공사 적격심사 세부기준 등에 따라 처리해도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

입찰자  주  소 :

회사명 :

대표자 :                           (인)

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

광주광역시교육비특별회계서부교육지원청재무관 귀하

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접  수  증

1. 관리번호 :

2. 공 사 명 :

3. 제 출 자 :

위 공사입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수했음을 확인합니다.

20    .     .     .

광주광역시교육비특별회계서부교육지원청재무관               (인)

<별지서식 2>

적격심사 자기평가와 심사표

1. 심사대상 공사                   2. 심사대상자

공고번호			회사명
공 사 명			대표자		전화번호
입찰금액			3. 작성자 연락처
업종구분	토목, 건축, 토건, 조경, 산업설비, 전문, 전기, 정보통신, 소방, ( )		소 속
			성 명		전화번호

4. 종합평가표                                                    (단위 : 점)

심사분야	심사항목	배 점	자기평점	심사평점
계		100
수행능력평가	시 공 경 험
	경 영 상 태
	신 인 도
	시 공 여 유 율
	접 근 성
입찰가격
하도급관리계획 등의 적정성 평가
자재와 인력조달 가격의 적정성 평가
그밖에 해당공사 수행능력상 결격여부
지역 업체의 해당지역 영업활동기간
해당지역 실제영업활동 여부

※ 종합평가표는 해당 항목만 기재